Lampiran 1.

Lembar Persetujuan

Lembar Informasi dan Ketersediaan

(Information and Consent Form)

Saya, Desy Ayu Wulandari dari Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal

Soedirman Purwokerto. Saya ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam

penelitian kami yang berjudul “Perbedaan Kepuasan pada Kualitas Pelayanan

Pasien Rawat Inap yang Menggunakan JKN PBI dan Non PBI di RSUD Kajen

Kabupaten Pekalongan” yang akan dilakukan oleh tim peneliti yang

beranggotakan :

1. Peneliti : Desy Ayu Wulandari

2. Pembimbing I : Drs. Rawuh Edi. P

3. Pembimbing II : dr. Joko Mulyanto, M.Sc

I. Latar Belakang

JKN merupakan progam yang dikelola oleh BPJS yang merupakan suatu

progam yang diberikan oleh pemerintah untuk membantu

meringankan/melindungi masyarakat terutama dalam hal kesehatan. Rumah

sakit rawat inap pada dasarnya harus mengedepankan kualitas pelayanan

yang baik dan terstandar untuk menghasilkan kepuasan pasien. Pengukuran

tingkat kepuasan sangat penting dilakukan untuk mengetahui dan

meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan pihak rumah sakit. Ketika

pasien tidak puas maka pasien akan kehilangan minat untuk berobat dan

menimbulkan presepsi yang negatif kepada pihak rumah sakit.

II. Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian tersebut adalah untuk mengetahui perbedaan tingkat

kepuasan pada kualitas pelayanan pasien rawat inap yang menggunakan

JKN PBI dan Non yang diberikan oleh pihak RSUD Kajen Kabupaten

Pekalongan.

III. Manfaat Penelitian

Manfaat yang dari penelitian bisa mencakup banyak pihak di antaranya:

1. Dapat memberikan informasi tentang tingkat kepuasan pasien sehingga

bisa untuk memperbaiki atau mengevaluasi untuk kedepannya

2. Dapat untuk memberi masukan dan solusi terhadap pihak rumah sakit

untuk meningkatkan kualitas pelayanan

3. Dapat digunakan untuk acuan atau dasar penelitian selanjutnya.

IV. Risiko Penelitian

Penelitian ini tidak mengandung resiko yang berarti. Semua prosedur yang

ada pada penelitian ini tidak berbahaya hanya saja ada kerugian waktu untuk

mengisi kuisoner.

V. Prosedur dan Durasi Penelitian

1. Responden diminta untuk mengisi lembar informed consent yang sudah

disediakan oleh peneliti.

2. Responden mengisi data identitas diri.

3. Responden mengisi Kuisoner Survequal

VI. Keikutsertaan Sukarela

 Partisipasi Responden di dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan.

kesukarelaan di sini bermaksud bahwa responden tidak dipungut biaya

apapun maupun dibayar oleh peneliti.

VII. Hak Responden

Responden berhak untuk menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk

mengundurkan diri dari penelitian ini, meskipun responden telah

menyatakan ketersediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada sanksi

apapun ( Termasuk kehilangan perawatan kesehatan maupun terapi yang

seharusnya Responden terima) akibat dari pengunduran atau penolakan

menjadi Responden.

VIII. Kerahasiaan

Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dari Responden dan tidak akan

mengeluarkan atau mempublikasikan informasi tentang data diri Responden

tanpa ijin dari Responden tersebut. Data dari penelitian ini akan

dirahasiakan dan hanya dapat diakses oleh tim peneliti. Daftar nama

responden tidak akan di ketahui oleh siapapun. Hasil dari penelitian akan

dipublikasikan dalam bentuk laporan penelitian dan selanjutnya akan

dipublikasikan dalam bentuk jurnal dan dipresentasikan dalam forum

ilmiah.

IX. Klarifikasi

Jika Responden memiliki pertanyaan apapun mengenai prosedur penelitian

atau membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian

ini, Responden dapat menghubungi :

Desy Ayu Wulandari (085600999001)

X. Reward

Peneliti mengucapkan terimakasih kepada siapapun yang bersedia menjadi

Responden pada penelitian ini dan bersedia mengikuti penelitian ini hingga

akhir.

XI. Kesediaan

Jika Responden bersedia untuk berpartisipasi maka Responden akan

mendapatkan satu salinan lembar informasi dan kesediaan ini. Tanda tangan

pada lembar ini menunjukan kesediaan Anda menjadi Responden pada

penelitian ini.

Tanggal :.................................

Tanda tangan Responden atau wali

(Nama lengkap dengan huruf Balok)

 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Penelitian Tentang

“PERBEDAAN TINGKAT KEPUSAN PADA KUALITAS PELAYANAN

PASIEN RAWAT INAP YANG MENGGUNAKAN JKN PBI DAN NON
PBI DI RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN”

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

Hubungan dengan penderita :

No telp :

Setelah mengetahui dan mengerti prosedur, maksud dan tujuan serta

manfaat dari penelitian ini, maka saya/keluarga saya bersedia menjadi Responden

pada penelitian yang dilakukan oleh Desy Ayu Wulandari mahasiswa fakultas

kedokteran universitan jenderal soedirman. Keikutsertaan saya/keluarga saya

dalam penelitian ini tidak dibebani oleh biaya pemeriksaan,kenyamanan, dan

konsekuen lain. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan

tanpa paksaan. Saya memahami keikutsertaan ini dapat memberikan manfaat dan

akan terjaga kerahasiaannya.

......................,.............................2015

Peneliti Responden

(Desy Ayu Wulandari) (............................................)

Lampiran 2. Kuisoner Survequal

Kuisoner Penelitian

“PERBEDAAN TINGKAT KEPUSAN PADA KUALITAS PELAYANAN

PASIEN RAWAT INAP YANG MENGGUNAKAN JKN PBI DAN NON
PBI DI RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN”

Petunjuk pengisian : Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban berbentuk

pilihan dan atau isilah titik-titik dengan tulisan tangan yang

sesuai dengan identitas

A. Identitas Responden

1. Nama Responden

a. Pasien :

b. Anggota Keluarga :

Kuisoner ini menjelaskan tentang keadaan pasien :

2. Usia :

3. Alamat :

4. Jenis Kelamin : (a)Laki-laki (b)Perempuan

5. Pendidikan :

(a) SD (d) Diploma (D1/D2/D3)

(b) SLTP/SMP (e) Sarjana (S1/S2/S3)

(c) SLTA/SMA (f) Tidak lulus SD

6. Pekerjaan :

(a) Pelajar/Mahasiswa(d) Wiraswasta (g) Ibu Rumah Tangga

(b) Pegawai Negeri (e) Buruh (h)Lain-lain(sebutkan)........

(c) Pegawai Swasta (f) Pedagang

7. Rata-rata penghasilan per bulan :

(a) < Rp.500.000 (d) Rp. 1.500.001 - Rp.2.000.000

(b) Rp.500.001- Rp. 1.0000.000 (e) Rp. 2.000.001 - Rp. 2.500.000

(c) Rp. 1.000.001- Rp. 1.500.000 (f) >Rp. 2.500.000

8. Lama rawat di Rumah sakit ini

(a) 2 hari (d) 5 hari

(b) 3 hari (e) 6 hari

(c) 4 hari (f) >6hari

9. Sudah berapa kali di rawat di RSUD kajen

(a) 1 kali (c) 3 kali

(b) 2 kali (d) 4 kali

10. Sistem pembayaran rumah sakit

(a) JKN PBI

(b) JKN non PBI

Petunujuk Pengisian Bagian B

Dibawah ini terdapat pernyataan-pernyataan yang berkaitan dengan kepuasan

pasien terhadap pelayanan berdasarkan kualitas pelayanan yang diberikan oleh

pihak rumah sakit. Berilah tanda( √ ) pada kolom yang tersedia pada tiap

pernyataan sesuai dengan presepsi Responden terhadap pelayanan rumah sakit

yang di terima

Keterangan :

1 = Sangat Tidak Setuju

2 = Tidak Setuju

3 = Ragu-ragu

4 = Setuju

5 = Sangat Setuju

A. Bukti Langsung (X1) 1 2 3 4 5

1. Ruang Rawat inap pasien terlihat indah,

bersih,dan layak untuk digunakan.

2. Peralatan yang digunakan untuk memeriksa

pasien dalam kondisi baik dan tidak rusak.

3. Bed tempat tidur pasien nyaman, lengkap

dengan bantal dan selimut yang bersih

4. Kursi untuk penunggu pasien masih layak

untuk digunakan

5. Terdapat lemari atau rak yang layak untuk

menyimpan barang pasien.

6. Petugas kebersihan, perawat, bidan serta

dokter berpenampilan rapi dan bersih

7. Kamar mandi yang disediakan bersih dan

memadai

8. Lantai kuat,rata, dan berongga

9. Langit-langit rapat dan kuat, tidak rontok

dan tidak menghasilkan debu atau kotoran

lainnya.

10. Terdapat jendela atau lubang udara yang

cukup untuk ventilasi

B. Kehandalan (X2) 1 2 3 4 5

1. Prosedur administrasi serta pembayaran

selama dirumah sakit tidak sulit

2. Perawat, bidan maupun dokter memberikan

informasi sebelum memberikan pelayanan.

3. Perawat, bidan maupun dokter meminta

persetujuan pasien sebelum melakukan

tindakan.

4. Perawat, bidan maupun dokter melayani

pasien dengan ramah

5. Perawat, bidan maupun dokter memberikan

pelayanan secara hati-hati dan teliti

6. Perawat, bidan atau dokter memberitahu

 penyakit atau kondisi pasien secara

lengkap,memberitahu cara perawatan dan

minum obat

7. Perawat, bidan maupun dokter serta petugas

lain membantu jika ada permasalahan yang

dialami pasien

8. Dokter minimal rutin melakuka pemeriksaan

pada pasien minimal 1 kali dalam sehari

C. Jaminan (X3) 1 2 3 4 5

1. Pasien merasa nyaman selama menjalani

rawat inap di rumah sakit

2. Perawat, bidan , dokter maupun petugas

rumah sakit memberikan pelayanan dengan

sopan

3. Dokter mempunyai kemampuan dan

pengetahuan yang baik, sehingga mampu

menegakkan diagnosis serta menjawab

setiap pertanyaan pasien secara meyakinkan

4. Perawat, bidan maupun dokter melayani

dengan sikap meyakinkan sehingga pasien

merasa aman

5. Perawat, bidan maupun dokter cekatan dan

terampil dalam melayani pasien

6. Perawat, bidan maupun dokter bersikap

menghargai pasien

7. Terdapat obat-obatan dan peralatan yang

memadai selama pasien menjalani perawatan

di rumah sakit

8. Tenaga medis yang bertugas selalu mencatat

perkembangan kondisi pasien.

D. Daya Tanggap (X4) 1 2 3 4 5

1. Perawat, bidan , dokter, maupun karyawan

rumah sakit selalu cepat dalam merespon

keinginan pasien

2. Perawat, bidan, dokter maupun karyawan

selalu sigap dalam menangani setiap keluhan

pasien

3. Perawat, bidan , dokter, maupun karyawan

memberikan informasi secara jelas dan

mudah dimengerti

4. Pasien tidak menunggu pelayanan terlalu

lama

5. Tenaga medis yang bertugas melakukan

tindakan sesuai dengan prosedur dan

kebutuhan pasien
E. Empati (X5) 1 2 3 4 5

1. Perawat, bidan, dokter maupun karyawan

rumah sakit memberikan pelayanan tanpa

memandang status pasien

2. Perawat, bidan maupun dokter memberikan

perhatian secara khusus pada setiap pasien

3. Perawat, bidan, maupun dokter menunjukan

sikap peduli pada kebutuhan pasien

4. Perawat, bidan maupun dokter menunjukan

sikap peduli pada keinginan pasien

5. Dokter rutin memberikan waktu pelayanan

yang cukup untuk pasien minimal 1 kali

sehari

6. Perawat, bidan maupun dokter memahami

kebutuhan pasien

7. Dokter mau mendengarkan keluhan tentang

penyakit dan kondisi pasien serta berusaha

memberikan jalan keluar

8. Perawat, bidan maupun dokter dalam

bersikap sopan dan ramah dalam melayani

pasien

F. Kepuasan Pasien (Y) 1 2 3 4 5

1. Perawat, bidan, maupun dokter menunjukan

 sikap yang baik saat pertama kali bertemu

dengan pasien

2. Pelayanan yang di dapatkan selama dirawat

inao di rumah sakit mempercepat proses

penyembuhan

3. Prosedur administrasi saat pasien masuk,

selama perawatan berlangsung, sampai

pasien keluar rumah sakit tidak rumit

4. Fasilitas ruang keperawatan, kamar mandi,

makan, dan kebutuhan primer lain baik

5. Pasien tidak pernah mengalami kehabisan

obat dari pihak rumah sakit.

6. Kamar perawatan, tempat tidur,linen dan

alat makan dalam keadaan bersih.

7. Pasien mendapatkan informasi yang

menyeluruh meliputi informasi tentang

nama penyakit, bagaimana merawatnya

dirumah, dan informasi tanda-tanda bahaya

untuk segera membawanya kembali berobat

8. Pasien tidak menunggu terlalu lama jika

membutuhkan pelayanan kesehatan.

9. Biaya yang harus dibayarkan pasien sesuai

dengan pelayanan yang diterima selama

dirawat dirumah sakit

10. Lokasi rumah sakit terjangkau dan tidak

sulit untuk mendapatkan sarana transpotasi

c. Apakah anda memiliki saran dan masukan untuk pelayanan medis RSUD

kajen?

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

.............................