RESUME KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP. Dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN

Tanggal / Jam Pengkajian : 02-02-2018 / 10.00 WIB

Diagnosa Medis : Retensi Plasenta Post Partum Spontan P1A1
No. RM : 867098
A. PENGKAJIAN
1. Indentitas pasien
a. Nama : Ny. P
b. Alamat : Jlopo RT 16/8, Brajan, Prambanan, Klaten
c. Tgl lahir/ Umur : 2/09/1978 (40 Tahun)
2. Riwayat Keperawatan
a. Pengkajian Pre Operasi
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir habis melahirkan anak ketiga
dan perut terasa nyeri.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
DS : Pasien P3A1 AH2, habis melahirkan anak ketiga tanggal 3/1/2018
jam 22.15 WIB di bidan, keluar darah banyak dari jalan lahir, perut mules
nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri bertambah bila ada kenceng-kenceng,
Skala nyeri VAS : 4, nyeri hilang timbul lamanya nyeri kurang lebih 1-3
menit. Perdarahan semakin banyak, plasenta tidak lahir lengkap,
kemudian pasien dirujuk di RSST .
DO : Keadaan umum, : cukup, kesadaran : Composmentis. Vital Sign :
Suhu : 36,6o C, frekuensi napas : 24 x/menit, HR : 102 x/mnt, TD :

1
 130/90 MmHg, BB : 47 Kg. Hasil laboratorium : HB 10,4 gr/dl, AL 25,1
103/ul AT : 233 106/uL
3) Riwayat Haid
Pasien menarche usia 13 tahun , menstruasi tiap 26 hari siklus 5 – 6 hari,
keluhan saat haid : nyeri, nyeri berambah saat menstruasi.
b. Pengkajian intra operasi
1) Verifikasi Sign In : telah dilakukan verifikasi identifikasi, gelang pasien,
informed consent, dokter bedah, dokter anestesi, penandaan lokasi operasi
a. Pemeriksaan kelengkapan operasi : mesin anesthesi, obat – obatan,
pulse oksimetri, laborat, IV line.
b. Pemeriksaan tanda vital : TD : 110/80 mmHg, nadi : 88x/menit,
pernafasan : 20x/menit, suhu : 36.3 0C, saturasi oksigen : 99%.
c. Riwayat alergi ; tidak ada,
d. Rencana Anestesi : spinal anestesi
2) Time out (Sebelum insisi kulit)
a) Telah dilakukan verifikasi
b) Tim dan Fasilitas Operasi : lengkap
c) Kelengkapan peralatan operasi : jumlah instrumen, jumlah kassa
d) Baca secara verbal : tanggal tindakan, Identitas Pasien
e) Nama tindakan, Prosedur tindakan, Lokasi tindakan, informed consent
f) Premedikasi : Antibiotik profilaksis : Ceftriaxon 1gram
3) Sign Out (Dilakukan sebelum pasien keluar kamar operasi)
a) Verifikasi Sign Out :
b) Periksa kelengkapan sebelum luka operasi ditutup : jumlah instrumen,
jumlah kassa, jumlah jarum lengkap
c) Periksa kelengkapan bahan pemeriksaan.: preparat, tindakan, formulir
permintaan pemeriksaan, telah lengkap identitas pasien.
d) Obat-obatan yang diberikan selama operasi, pemeriksaan tanda vital,
periksa kembali luka operasi ; tidak ada rembesan

2
 c. Pengkajian post operasi
a) Pemeriksaan tanda vital :
1) Kesadaran : Composmentis
2) Keadaan umum : tampak menggigil kedinginan
3) Tekanan darah : 105/68 mmHg
4) Nadi : 60x/menit
5) Pernapasan : 24x/menit
6) Suhu : 36.0 0C
7) Saturasi : 98%
b) Luka operasi : Tidak ada rembesan
c) Haluaran urin : 200cc

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
DAR
NO KEPERAWATAN
(DATA, ACTION, RESPONSE)
(SDKI/NANDA DIAGNOSA)
1 Nyeri akut b/d agen injury DATA
biologis S:
NOC : Pasien mengatakan perut mules nyeri
Nyeri berkurang s/d hilang seperti ditusuk tusuk, nyeri bertambah
setelah dilakukan tindakan bila untuk ada kenceng-kenceng, kalau
keperawatan selama 15 menit mau keluar darah, nyeri hilang timbul
dengan kriteria hasil : munculnya.
1) pasien menyatakan nyeri O:
berkurang Ku : sedang, T : 36,6 o C
2) Skala VAS menurun N : 102 x/mnt, R : 24 x/mnt
menjadi < 3 TD : 130/90 mmHg
NIC : Nyeri skala VAS : 4
Manajemen nyeri Saturasi : 99 %
1) Kaji nyeri (PQRST)
2) Ukur tanda vital dan skala ACTION
nyeri secara teratur 1. Mengkaji nyeri (P, Q, R , S , T.)
3) Jelaskan penyebab nyeri 2. Memberi edukasi cara mengurangi
4) Ajarkan tehnik relaksasi , nyeri dengan napas dalam/
distraksi & Tingkatkan relaksasi
istirahat 3. Mengobservasi KU

3
 5) Minimalkan stimuli yang 4. Mengukur vital Sign
menyebabkan peningkatan 5. Menanyakan ke pasien ada riwayat
nyeri alergi obat
6) Tentukan lokasi, 6. Memberikan edukasi penyebab
karakteristik, kualitas dan nyeri, teknik relaksasi nafas dalam
derajat nyeri sebelum 7. Memotivasi pasien untuk nafas
pemberian analgesik dalam
7) Cek riwayat alergi analgesik 8. Mengkolaborasikan dokter untuk
8) Edukasi sebelum pemberian terapi analgetik.
analgesik
9) Kolaborasi dokter anestesi RESPONSE
pemberian analgesik 1. Pasien mengatakan sudah
10) Evaluasi aktivitas analgesik berkurang nyerinya
tanda dan gejala (efek 2. Pengkajian nyeri :
samping) P: benjolan dan bergerak
bertambah nyeri
Q : seperti kram
R : jalan lahir/kemaluan
S : 2 VAS
T : 1 menit
Ekspresi wajah pasien : lebih relaks

2 Resiko infeksi b/d prosedur DATA

pembedahan kuretase
NOC :
Infeksi tidak terjadi selama
prosedur pembedahan dengan
kriteria hasil :
1) VS dalam batas normal
2) Tidak ada tanda- tanda
infeksi (robor, kalor, dolor,
tumor, dan fs laesa)
3) Tim operasi melakukan
tindakan operasi secara
aseptik
NIC :
Kontrol infeksi
1) Terapkan unversal
precaution
2) Beri higiene yang baik
3) Monitor tanda dan gejala
O:
1. Pasien akan dilakukan operasi
kuretase.
2. Ku : lemah Kesadaran : CM
3. TD : 110/80 mm HG
4. Nadi : 88 x/mnt
5. R : 20 x/mnt
6. Saturasi O2 : 99 %
7. Suhu : 36,3 oC
ACTION :
1. Memonitor KU kesadaran
2. Mengukur VS, saturasi, haluaran
urin, perdarahan
3. Melakukan tindakan pembedahan
dengan tehnik aseptik, mengganti
peralatan set operasi sesuai
prosedur.
4. Memasang kateter prinsip aseptic

4
 infeksi (local dan sistemik)
4) Ajarkan teknik cuci tangan
5) Kolaborasi dokter bila ada
tanda infeksi
Proteksi infeksi
1) Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan
lokal
2) Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
3) Tingkatkan cairan dan nutrisi
4) Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
5) Pertahankan teknik aseptic
dalam tiap tindakan
6) Ganti peralatan perawatan
pasien per prosedur protocol
7) Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
8) Kelola pemberian Antibiotik
3 Hipotermi berhubungan dengan
efek anetesi
NOC :
Setelah dilakukan tindakan Ku : sedang, T : 36,0 o C
keperawatan selama 1 kali N : 60x/mnt, R : 24 x/mnt
pertemuan hipotermi teratasi TD : 105/68 MmHg
dengan leriteria hasil :
1) Suhu tubuh dalam batas
normal : Suhu badan: 36°C – ACTION
37°C
2) TTV dalam batas normal
3) Hidrasi adekuat
4) Tidak ada menggigil
NIC :
Penanganan hipotermi
1) Pengaturan suhu: mencapai
dan atau mempertahankan
5. Memberikan antibiotik ceftriaxon
1 gram
RESPONSE
1. Pasien tidak demam
2. Vital sign : S : 36,0 0C, TD : 110/80
mm Hg, Nadi : 80 x/mnt
R : 22 x/mnt, Saturasi O2 : 98 %
3. Tidak ada perdarahan
4. Haluaran : keluar darah 50 cc,
jaringan plasenta 50 cc
5. Tim operasi menunjukkan
perilaku aseptic dalam tindakan
pembedahan.
DATA
S : pasien mengatakan kedinginan
O:
Tubuh menggigil
Saturasi : 98 %
1. Mengukur suhu, nadi, respirasi dan
tekanan darah anak.
2. Memonitor warna kulit dan suhu
kulit
3. Memberi cairan infus untuk hidrasi
4. Memberikan pengalas
hangat/warmer
5. Memberikan selimut tebal

5
 suhu tubuh dalam range RESPONSE
normal Suhu badan anak : 36,6oC
2) Pantau suhu, tekanan darah, pasien tidak menggigil
nadi, dan pernafasan . Hidrasi dengan infus adekuat, tetesan
3) Pantau warna dan suhu kulit lancar.
4) Pantau dan laporkan tanda
dan gejala hipotermi
5) Tingkatkan keadekuatan
masukan cairan
6) Tempatkan anak di atas
pemanas/ pengalas warmer
7) Pakaikan selimut hangat
8) Pertahankan panas tubuh
anak
9) Berikan pengobatan dengan
tepat untuk mencegah atau
kontrol menggigil

C. LAPORAN OPERASI
1. Tanggal operasi : 02/02/2018
2. Jam operasi mulai : 10.10
3. Jam operasi selesai : 12.25
4. Lama operasi : 15 menit
5. Nama ahli bedah : dr . Usman Arifin, sp Og
6. Dr anestesi : Dr. Usman , Sp An
7. Jenis anestesi : GA
8. Diagnosis pre operasi : retensi Plasenta post partum spontan P3A1
9. Diagnosis paska operasi : post kuretase a/i retensi plasenta
10. Jaringan yang diinsisi : Uterus
11. Komplikasi /penyulit : tidak ada
12. Jumlah darah yang keluar : 100 cc
13. Prosedur operasi :
a. Prosedur operasi rutin

6
 b. Preparasi medan tindakan
c. Pasien posisi litotomi
d. Pasang spekulum anterior – posterior
e. Pasang tenakulum
f. Dilakukan sondase 15 CM AI
g. Dilakukan kuretase jaringan 50 ml
h. Kontrol perdarahan darah 50 ml
i. Lepas tenakulum dan spekulum
j. Tindakan selesai.
D. PEMBAHASAN
Retensio plasenta didefinisikan sebagai belum lepasnya plasenta dengan
melebihi waktu setengah jam jika diikuti perdarahan yang banyak, artinya hanya
sebagian plasenta yang telah lepas sehingga memerlukan tindakan plasenta manual
dengan segera. Bila retensio plasenta tidak diikuti perdarahan maka perlu diperhatikan
ada kemungkinan terjadi plasenta adhesif, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta
perkreta (Manupa, 2016). Retensi plasenta adalah tertahannya atau keadaan dimana
plasenta belum lahir dalam satu jam setelah bayi lahir. Apabila sebagian plasenta lepas
sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan
bertaksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. Selanjutnya apabila sebagian besar
plasenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus , dapat
timbul perdasarkan masa nifas.
Kuretase merupakan salah satu tindakan yang umum dilakukan pada kasus-
kasus keguguran atau adanya sisa plasenta setelah melahirkan, sering juga dilakukan
sebagai upaya diagnosa perdarahan dari vagina yang dicurigai diakibatkan kelainan pada
rahim.
Pada kasus diatas ditemukan Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang
di alami pasien yang meliputi :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

7
2. Resiko infeksi dengan factor resiko proses tindakan invasive
3. Hipotermi berhubungan dengan efek obat anastesif
Pada saat pre operasi didapatkan masalah nyeri. Nyeri merupakan kondisi berupa
perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda
pada setiap orang dalam hal sekala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang
dapat menjelaskan ataumengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Alimul Aziz, 2006).
Nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri dapat
memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulus nyeri karena
adanya benjolan uterus yang dapat menekan reseptor nyeri. Sedangkan saat intra operasi
didapatkan masalah resiko terjadinya infeksi karena suatu tindakan yang sifatnya
invasive akan beriko terjadinya infeksi. Sehingga dalam pelaksanaan prosedur tindakan
dilakukan dengan prinsip steril untuk mencegah kejadian infeksi dan pemberian obat-
obatan yang sifatnya antibiotic. Dan pada saat post operasi didapatkan masalah
hipotermi yang ditandai dengan penurunan suhu tubuh dan menggigil. Masalah ini
muncul karena disamping efek dari obat anastesi. Menggigil merupakan suatu kondisi
yang tidak nyaman pada pasien. menggigil merupakan pertahan terakhir yang timbul bila
mekanisme kompensasi yang lain tidak mampu mempertahankan suhu tubuh dalam
batas normal. Sebab terjadinya itu adalah karena rangsangan dingin akan diterima
efektor diteruskan ke hipotalamus anterior dan memerintahkan bagian efektor untuk
merespon berupa kontraksi otot tonik dan klonik secara teratur dan bersifat involunter
serta dapat menghasilkan panas.
Tidak ada kesenjangan dalam pelaksanan keperawatan yang diberikan dengan
teori yang telah ada.

Mengetahui

Mahasiswa Praktik Pembimbing Klinik

8
(Muhammad Suryani) (Agung Kristanto, S Kep, Ns. M.Kep)