Nama : Ny. Hj.

Becce Ruangan : kamar 423

Tanggal Lahir : 08/08/1942 (76th) DPJP : Dr. Dr. Erwin Arief, Sp.PD, K-P, Sp. P
No. RM : 107580 dr. Ruangan : dr. Muh. Ramdhan Hidayat
Tanggal Msk : 5-1-2019 Chief : dr. Erny H. Puti

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sesak dialami sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul, memberat dalam 2 hari terakhir. Batuk ada
sejak 1 minggu terakhir, lendir ada warna putih sulit dikeluarkan, darah tidak ada.. Riwayat
merokok ada kurang lebih selama 30 tahun tapi sudah berhenti sejak 6 bulan lalu. Riwayat sesak
sebelumnya tidak ada. Riwayat minum obat 6 bulan tidak ada, nyeri dada tidak ada
Demam tidak ada, riwayat demam ada 3 hari yang lalu hilang timbul, demam terutama pada
malam hari, nyeri kepala tidak ada, benjolan pada leher ada sejak kurang lebih 3 tahun lalu,
awalnya diraba seperti kacang dan semakin lama semakin membesar, nyeri leher tidak ada,
riwayat sering berdebar ada.
Nyeri ulu hati ada, mual ada, muntah tidak ada. Penurunan nafsu makan ada, Pasien saat ini tidak
mampu melakukan aktifitas sehari hari seperti berjalan, makan, mandi, dan buang air.
BAB biasa, terakhir 1 hari yang lalu, konsitenti padat, warna kecoklatan. Riwayat BAB hitam
tidak ada.
BAK kesan lancar, volume cukup, warna kuning jernih, riwayat bak bercampur pasir disangkal,
riwayat nyeri saat berkemih tidak ada, riwayat bak ada darah disangkal.
Riwayat berobat ke poli onkologi direncana operasi tapi belum jelas kelanjutannya

Riwayat Penyakit dahulu :

 Riwayat katarak pada mata kiri sejak 2 tahun lalu
 Riwayat penyakit diabetes tidak ada
 Riwayat penyakit hipertensi tidak ada
 Riwayat hipertiroid tidak ada
 Riwayat konsumsi jamu jamuan disangkal

Riwayat Keluarga dan Psikososial :

  Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, memiliki seroang suami dan 5 orang anak dalam
keadaan sehat
 Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak diketahui.
 Riwayat strok disangkal
 Riwayat konsumsi alkohol disangkal
 Riwayat merokok ada selama kurang lebih 30 tahun, rata-rata 10 batang perhari

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg suhu : 36.5oC
Nadi : 118 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 154 cm
Pernapasan : 28 x/menit BB : 40 kg
IMT : 16,8 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : kurang
Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, tidak mudah tercabut.
Mata : ptosis palpebra sinistra, tampak lensa mata kiri keruh, konjungtiva anemis tidak ada,
sklera ikterus tidak ada
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : lidah kotor tidak ada, tidak hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada radang,
tidak ada ulkus pada mulut
Leher :DVS R+1 cmH2O posisi 45 derajat, pembesaran kelenjar limfe ada di region colli dextra
ukuran 2x2 cm, pembesaran kelenjar tiroid ada ukuran kurang lebih 4x6 cm, teraba lunak,
ikut gerakan menelan, permukan licin dna tidak berbenjol - benjol
Thoraks : I: Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
P:Nyeri tekan tidak ada, taktil fremitus kanan dan kiri sama
P: Hipersonor di kedua lapang paru
 A: Bunyi pernapasan bronkovesikuler, ronkhi ada regio apeks dan medial kedua lapang
paru, wheezing ada region apeks dan medial kedua lapang paru
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V 2cm dari linea medioclavicularis sinistra;
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen ada regio epigastrium
P : timpani normal, shifting dullness tidak ada
Ekstremitas : Edema tidak ada, akral teraba hangat, kuku sianosis tidak ada.

Pemeriksaan Penunjang

Lab (5/1/19)
Hb : 15,8
MCV : 88
MCH : 29,3
MCHC : 35
WBC : 14.600
PLT : 271.000
NEUT : 81.7%
MON : 8%
LYM : 31 %
BAS : 0,6 %
EOS : 2,7%

Lab (23-10-2018)
FT4 : 17,71
TSHs : 4,796

EKG (5/1/19)
Irama Sinus
HR 120x/menit
Regular
Left Axis Deviation
Gel P Normal
PR interval 0,12 detik
QRS 0.08 detik, morfologi normal
ST Segment Isoelektrik
Gel T Normal
Kesan : Sinus Rhytm, HR 120x/menit, Left Axis Deviation

Foto Thoraks PA (5/1/19)

- Hiperaerasi pada kedua paru disertai costae mendatar dengan sela iga yang melebar
- Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
- Cor : membesar dengan CT! 0,52, aorta kalsifikasi
- Kedua diafragma letak rendah, kedua sinus baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan : - emfisema pulmonum bilateral

-Slight cardiomegaly disertai atherosclerosis aortae

MSCT scan leher (24-10-2018)

- Kesan : massa tiroid dextra

FNAB (23-10-2018)

- Struma adenomatosa dengan kista tiroid dextra (Bethesda II)

- Limfadenitis kronik non spesifik pada kelenjar getah bening colli dextra

Resume

Perempuan 76 tahun masuk dengan keluhan dispnea dialami sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul,
memberat dalam 2 hari terakhir. Batuk ada, lendir ada warna putih. Batuk ada berlendir warna putih sulit
dikeluarkan. Riwayat demam ada sejak 3 hari yang lalu, penurunan nafsu makan ada. Riwayat merokok
ada selama 30 tahun, 10 batang perhari. Benjolan pada leher kanan sejak kurang lebih 3 tahun, lunak dan
tidak nyeri. Pasien saat ini tidak mampu melakukan aktifitas sehari hari seperti berjalan, makan, mandi,
buang air. Pada pemeriksaan fisis didapatkan Respirasi 28 kali permenit. Pada pameriksaan laboratorium
didapatkan leukositosis dengan WBC 14.500, Neut 81.7%. Pada pemeriksaan foto thoraks didapatkan
kesan Emfisema Pulmonum bilateral dan slight cardiomegaly disertai atherosclerotic aortae. Pada
pemeriksaan biopsy didapatkan kesan struma adenomatosa dengan kista tiroid dextra dan limfadenitis
kronik non spesifik pada kelenjar getah bening colli dextra

Daftar masalah

1. Penyakit Paru Obstruktif kronik Eksaserbasi akut

2. Kista Tiroid Dextra
3. Malnutrisi (MNA)
4. Ketergantungan Total

Pengkajian

1. Penyakit Paru Obstruktif kronik Eksaserbasi Akut

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak sejak 6 bulan yang lalu, memberat dalam 2 hari
terakhir. Batuk ada berlendir berwarna putih yang sulit dikeluarkan serta riwayat merokok selama
30 tahun. Pada pemeriksaan fisis didapatkan Respirasi 28 kali permenit, Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan WBC 14.500, neutrophil 81,7%. Pada pemeriksaan foto thoraks
didapatkan kesan Emfisema pulmonum bilateral.
Plan diagnostik : Spirometri
Plan Terapi :
- Oksigen 2 liter permenit
- Nebulizer combivent setiap 15 menit dilanjut setiap 6 jam
- Nebulizer pulmicort setiap 8 jam
- Ceftriaxone 2 g/24 jam/intravena
Plan Monitoring
- Monitoring gejala klinis dan tanda2 vital
- Monitoring saturasi oksigen
Plan Edukasi
 - Edukasi mengenai kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan penatalaksanaan

2. Kista Tiroid Dextra

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan benjolan pada leher sejak 3 tahun. Pada
pemeriksaan fisis didapatkan massa tumor, ikut gerakan menelan, permukan licin dna
tidak berbenjol – benjol. Pada pemeriksaan FNAB didapatkan struma adenomatosa dextra
dengan kista tiroid dextra

Plan Diagnostik : -
Plan Terapi : usul konsul bedah onkologi
Plan Monitoring :
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan
dilakukan dan rencana penatalaksanaan.

3. Malnutrisi (MNA)
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan penurunan nafsu makan sejak 1 bulan,
Ketidakmampuan pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari, IMT 16,5. Didapatkan
skor Mini Nutritional Assessment 16
Plan Diagnostic : -
Plan Terapi :
 Aminofluid 500 cc/24jam/drips
 Usul : Konsul TS Gizi Klinik
Plan Monitoring :-
Plan Edukasi :
Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan dilakukan
dan rencana penatalaksanaan

4. Ketergantungan Total
Dipikirkan atas dasar pada anamnesa dengan menggunakan Indeks Barthel didapatkan
Score 20 ( ketergantungan total 20)
Plan Diagnostik :
Plan Terapi : mobilisasi
 Plan Monitoring :-
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan
dilakukan dan rencana penatalaksanaan.
 Edukasi keluarga pasien untuk membantu mobilisasi pasien

Prognosis :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fuctionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Chief dr. Jaga

dr. Erny H. Puti dr. Muh. Ramdhan Hidayat