FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES NUSANTARA KUPANG

Jl.El Tari No. 21 Kupang
No.Telp. No.Telp. (0380) 828233
Website: www.stikesnusantara.com
Email: stikesns@gmail.com

RUANGAN RAWAT : Wijaya Kusuma TANGGAL DIRAWAT : 15 Februari 2018

I. IDENTIFIKASI KLIEN
Inisial : Nn. F. N (P) Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2018
Umur : 20 Tahun RM. No : 055659
Informan : Klien dan Rekam Medik
II. ALASAN MASUK
Klien mengatakan ia tidak tau apa yang ia alami. Hanya dibawa oleh kedua orang tuanya ke RS
Jiwa Menur
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak Berhasil
3. Pengalaman Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya Fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1 - 3 : klien tidak pernah mengalami penganiaan sebelumnya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
----------------------- --------------------------- ------------------------------------------
----------------------- --------------------------- ------------------------------------------
Masalah Keperawatan : Klien mengatakan tidak ada riwayat gangguan jiwa di keluarga.
Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien tidak menjelaskan apapun. Klien hanya diam
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 100/70 N. : 80x/m S. : 36ºC P. : 20x/m
2. Ukur : TB: 153 Cm BB : 45,4 Kg
3. Keluhan Fisik Ya Tidak
 Jelaskan : klien dalam keadaan baik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Klien anak pertama dari 2 bersaudara. Klien bernama Nn. F. N

berumur 20 tahun. Adiknya laki-laki. Ayah dan ibunya masih hidup dan tinggal serumah. Klien
mengatakan ayah dari ayahnya sudah meninggal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : Klien mengatakan klien menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas : Klien seorang perempuan berumur 20 tahun, belum menikah.
c. Peran : Klien mengatakan ia berperan sebagai seorang anak dalam
rumah tangga dan mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu, ngepel dan nyuci. Klien
mengatakan ia tidak bisa masak.
d. Ideal diri : klien mengatakan ia ingin segera sembuh dan melakukan
aktivitas seperti biasanya.
e. Harga diri : Klien tidak akrab dan tidak mengenal semua teman sekamarnya
dan hanya mau tidur-tiduran saja.
Masalah Keperawatan : Hambatan interaksi sosial
3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang sangat berharga adalah kedua
orang tuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien mengatakan dirumah sering
main hp sendiri dikamar. Dijauhi sama teman-teman dilingkungannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
 4. Spiritual :
a. Nilai dari keyakinan : Klien mengatakan ia beragama islam.
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan kalau jam solat ia selalu solat. Tapi
kenyataannya tidak pernah melakukannya.
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

GENOGRAM:

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: klien
: meninggal
---------- : Tinggal serumah

Klien anak pertama dari 2 bersaudara. Klien bernama Nn. F. N berumur 20 tahun.
Adiknya laki-laki. Ayah dan ibunya masih hidup dan tinggal serumah. Klien mengatakan ayah
dari ayahnya sudah meninggal.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak
seperti biasanya
Jelaskan : Rambutnya acak-acakan, suka menjemur pakaian dalam
disembarang tempat.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri.

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
 Jelaskan : ketika ditanya, klien menjelaskan terlalu panjang lebar tapi kalau
ditanya terlalu bertanya klien selalu mengatakan mengantuk dan ingin ridur.
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasing Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien selalu ingin tidur, merasa gelisah dan selalu melihat jam.
Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
Berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa ia merasa sedih karena ingin cepat
pulang.
Masalah Keperawatan : Ketidakberdayaan
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ketika ditanya klien akan marah dan selalu mengatakan ingin
tidur.
Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : klien selalu tampak cemas dan gelisah. Selalu menanyakan jam.
Karena setiap magrip keluarga ada yang berkunjung
Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Pembauan

8. Proses Pikir
Sirkumstansil Tangensial Kehilangan asoasiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan Pembicaraan
 Jelaskan : klien selalu menjawab pertanyaan. Tapi ketika terlalu banyak
pertanyaan klien selalu ingin tidur.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir
/Persevarasi
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Jelaskan : klien selalu sendiri dan memilih untuk tempat tidurnya dan
berbaring
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : tidak ada.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien mengetahui bahwa keluarganya selalu datang saat magrip.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi

Jelaskan : Karena saat ditanya kapan masuk RSJ dijawab maru mau 1
minggu. Padahal sudah dari bulan februari.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah Beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung sederhana
Berkonsentrasi

Jelaskan : jika disuruh mandi klien malas tapi setelah disuruh dan membuat
pilihan baru pasiennya mau.
 Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : disuruh untuk mengambil pakaian dalam yang dijemur klien

masih bingung-bingung, terus lama baru mau nurut.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien mengatakan tidak ada gangguan tapi dibawa orang tua ke
RSJ.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Makanan Pakaian Uang
Kemanan Transportasi
Perawatan Kes Tempat tinggal

Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri :
Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan
Minimal Total Minimal Total
Mandiri BAK/BAB
Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan : klien bisa mandi sendiri tapi tidak menggunakan sabun dan
mencuci pakaian dalam tidak menggunakan sabun.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri.
b. Nutrisi
Ya Tidak
- Apakah anda puas dengan pola makan anda?
- Apakah anda makan memisahkan diri?
Jika Ya, jelaskan alasannya? Klien mengatakan karena tidak napsu makan
 - Frekuensi makan sehari 3x/hari
- Frekuensi udapan sehari setiap saat jika ada.

Meningkat Menurut Berlebih Sedikit-sedikit

- Nafsu makan
Meningkat Menurun BB tertinggi -------- BB terendah ---------

- Diet khusus : BKLC Lunak (Bubur Kasar Lunak Cincang)

Jelaskan : klien makan tapi sangat sedikit dan lebih memilih untuk makan
kue yang ada dilaci lemari.
Masalah Keperawatan : Perubahan pemeliharaan kesehatan.
c. Tidur
Ya Tidak
- Apakah ada masalah ?
- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?
- Apakah anda kebiasaan tidur siang?
Lamanya tiap jam jam
- Apa ada yang menolong anda untuk tidur? Obat.
- Waktu tidur malam : jam 19.00 WIB waktu bangun jam: 06.00 WIB
Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien.
- Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
- Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
- Semnabolisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : Pasien selalu tidur-tidur saja.

Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur.

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak
1. Mengantisipasi kebutuhan sendiri
2. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
3. Mengatur penggunaan obat
4. Melakukan pemeriksaan kesehatan (folow up)

Jelaskan : tidak ditemukan masalah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
4. Klien memiliki sistim pendukung
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga Teman sejawat
Profesional/terapis Kelompok sosial
 Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Apakah klien menikmati saat kegiatan yang menghasilkan atau hobi

Jelaskan : Tak terkaji. Pasien tidak mau menjawab.

Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik reloksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah keperawatan: koping individu tidak efektif.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: klien mendapat dukungan dari keluarga.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: klien tidak mampu berkomunikasi dengan
orang lain dan lingkungan sekitar.
Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien mengatakan pendidikan terakhirnya SMA.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik: klien tidak mempunyai pekerjaan. Hanya membantu ibunya
dirumah (sapu, pel, cuci piring).
Masalah dengan perumahan, spesifik: klien mengatakan tinggal serumah dengan ayah dan ibunya
serta adik laki-lakinya.
Masalah ekonomi, spesifik: -
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: klien kurang pengetahuan tentang masalah
keperawatannya.
Masalah lainnya: -
Masalah keperawatan: Isolasi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistim pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya: klien tidak mengetahui penyakitnya.
Masalah keperawatan: kurang pengetahuan (defisit informasi)
XI. DATA LAIN-LAIN
Parameter Hasil Unit Normal
WBC (Leukosit) 6,9 10^6/uL 4,8 - 10,8
RBC (Eritrosit) 4,31 10^3/uL 4,2 – 6,1
HGB (Hemoglobin) 11,5 g/dL 12 – 18
HCT (Hematokrit) 36,5 % 37 – 52
MCV 82,6 fL 79 – 99
MCH 26,7 Pg 29 – 31
MCHC 32,3 g/dL 33 – 37
PLT (Trombosit) 32,9 10^3/uL 150 – 400
RDW 13,1 % 11,5 – 14,5
PDW 11,2 fL 9 – 17
MPV 9,1 fL 9 – 13
P-LCR 19,3 % 13 – 43

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F20.3 + 291.1 + 625
Terapi medik : - Trihexyphenidyl : 2 x 2 mg
- Clorpromazine : 1 x 50 mg
- Clozapine : 25 mg malam 1 tablet
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Hambatan interaksi sosial ketidakberdayaan
Isolasi sosial Kerusakan interaksi sosial
Distres spiritual kerusakan komunikasi
Defisit perawatan diri gangguan proses pikir
Kerusakan komunikasi verbal perubahan pemeliharaan kesehatan
Intoleransi aktivitas gangguan pola tidur
Kurang pengetahuan (Defisit informasi)

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Isolasi sosial : menarik diri
 ANALISA DATA SINTESA

NAMA: Nn. F. N NIRM: 055659 RUANGAN: WIJAYA KUSUMA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T
26 Maret - DS: saat dikaji klien Isolasi sosial :
2018 mengatakan ia dirumah sering menarik diri
main hp sendiri dikamar dan
dijauhi sama teman-temannya.
- DO: - klien tampak gelisah
- apatis
- klien selalu tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA: Nn. F. N NIRM: 055659 RUANGAN: WIJAYA KUSUMA

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T
26/3/20 Isolasi SP 1 (pertemuan 1) S: pasien malas
18 sosial : 1. BHSP berinteraksi dengan
menarik diri - Menyapa klien baik ver orang lain
bal maupun nonverbal O: pasien diam,
- Memperkenalkan diri lebih suka tidur,
dengan sopan suka menyendiri.
- Menjelaskan tujuan pert A: SP 1 poin 1,2
emuan dan kontrak dan 3 belum
2. Mengidentifikasi penyebab tercapai
isolasi sosial P: lanjutkan SP 1
1. Mendiskusikan dengan pasien te
ntang keuntungan berkenalan
27/3/20 Isolasi SP 1 (pertemuan 2) S: pasien malas
18 sosial : 1. BHSP berinteraksi dengan
menarik diri 2. Mengidentifikasi penyebab orang lain
Isolasi sosial O: pasien mulai
3. Mengidentifikasi dengan pasien bisa
tentang keuntungan berkenalan memperkenalkan
diri, masih malas
berinteraksi dengan
teman-temannya.
A: SP 1 poin 2 dan
3 belum tercapai
P: lanjutkan SP 1
28/3/20 Isolasi SP 1 (pertemuan 3) S: pasien malas
18 sosial : 1. BHSP berinteraksi dengan
menarik diri 2. Mengidentifikasi penyebab orang lain.
isolasi sosial O: wajah pasien
3. Mengidentifikasi dengan pasien bersahabat, ada
tentang keuntungan berkenalan kontak mata,
berinteraksi dengan
orang lain.
A: SP 1 poin 1, 2
dan 3 tercapai.
P: lanjutkan SP 2.
Isolasi SP 2 (pertemuan 4) S: pasien menyebut
sosial : 1. BHSP namanya
menarik diri 2. Beri kesempatan klien cara O: kontak mata
berkenalan ada, pasien
3. Berdiskusi dengan klien tentang berjabatan tangan,
keuntungan berhubungan pasien bercerita
dengan orang lain tentang keadaan
setelah
berhubungan
dengan orang lain.
A: SP 2 poin 1,2
dan 3 tercapai
Isolasi SP 3 (pertemuan 5) S: klien
sosial : 1. BHSP mengatakan senang
menarik diri 2. Memotivasi klien bercakap- berbicara dengan
cakap secara bertahap perawat
O: ada kontak
mata, pasien mulai
bercakap dengan
seorang teman
A: SP 3 poin 1 dan
2 tercapai
P: lanjutkan SP 4
Isolasi SP 4 (pertemuan 6) S: klien
sosial : 1. BHSP mengatakan makan
menarik diri 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan 3x sehari dan
harian klien menyimpan
3. Mengevaluasi klien dalam ompreng didapur
kegiatan kelompok ruangan
O: ada kontak
mata, makan 3x
sehari, terlihat agak
segar dan semangat
A: SP 4 tercapai
P: pertahankan
 POHON MASALAH

Gangguan persepsi sensori halusinasi defisit perawatan diri

Isolasi sosial : menarik diri

Mekanisme koping tidak efektif

Gangguan konsep diri : HDR