LAPORAN KASUS (LK)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny Yuyun DENGAN GANGGUAN

“KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT” AKIBAT “CKD”

DI RUANG ANGGREK B RSUD KOTA BANDUNG

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. Yuyun
TTL : Bandung, 16 Agustus 1963
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun
Status pernikahan : Nikah
Suku/Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 14 januari 2020
Tanggal pengkajian : 15 januari 2020
Tanggal / rencana operasi :-
No. Medrec : 436007
Diagnosa medis : CKD
Alamat : Cigirinsing Rt 01, Rw 17,
kelurahan Girimekar, Kecamatan Cilengkrang kabupaten bandung.

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Turyono
Umur :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : -
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Suami istri
Alamat : Cigirinsing, Rt 01, Rw 17,
kelurahan Girimekar, Kecamatan Cilengkrang kabupaten bandung.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Kelurga klien mengatakan bahwa pasien merasa lemas, pusing
secara terus menerus dibarengi dengan agak sesak. Kemudian
klien dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah, dan oleh Dokter
dianjurkan untuk di rawat diruang Anggrek pada Hari Selasa
14-01-2020. Kemudian Perawat memberikan Terapi Matros 4
ampul Furosemid.
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
a. Provokatif : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
merasa lemas, merasa mual dan muntah, serta pusing yang
timbul hilang. Mual nya terasa apabila pasien sedang diberikan
makan.
b. Quality : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering
mual yang dirasakan ketika pasien sedang diberikan makan dan
tidak diberikan makan pun pasien suka merasa mual dan sering
muntah berupa cairan seperti saliva dan dahak.
c. Region : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasa
lemas, pada bagian seluruh tubuh. Sehingga daya ketahanan
otot menurun.
d. Scale :
e. Timing : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering
merasakan lemas setiap harinya, dan pasien sering merasa
mual dan muntah apabila diberikan makan bersifat sering, dan
di saat tidak diberikan makan yang bersifat tiba-tiba.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien belum pernah menderita penyakit ini, klien memiliki
riwayat penyakit DM, Lambung, dan Hipertensi
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien

d. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2x sehari 2x sehari
Jenis Tim Bubur
Porsi 1 porsi habis ½ porsi
Keluhan TAK Mual , nafsu
makan berkurang
b. Minum
Frekuensi 600 ml/ hari
Jumlah Sedikit-sedikit
Sedikit- sedikit
Jenis Air Putih
< 1 Liter
Keluhan TAK
Air Putih
TAK
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 2 hari 1x
Konsistensi Padat berbentuk Lembek berbentuk
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Keluhan Berdarah , sempat Berdarah
merasa susah BAB
b. BAK
frekuensi
Jumlah
+ 400 cc / 7 jam
Warna Kuning agak gelap
Kuning agak gelap
Keluhan
TAK

3 Istirahat Tidur
Siang 2 jam 5 jam
Malam 8 jam 3 jam (sering
terbangun)
Keluhan TAK
Susah tidur pada
malam hari
4 Personal Hygiene
a. Mandi 1-2 x sehari 2 x sehari diseka
b. Gosok Gigi 2-3 x sehari Tidak pernah
 c. Keramas 3 hari sekali Tidak pernah
d. Gunting Kuku 1 minggu sekali Kadang
e. Ganti Pakaian 2x sehari 2 hari sekali
5 Aktivitas Pasien biasa Pasien hanya dapat
nonton tv berbaring dan di
mengumpul jaga oleh anggota
bersama keluarga keluarga
untuk mengisi
waktu.

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis

Penampilan : Pasien lemas, lesu

2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 83x/menit
Respirasi : 25x/menit
Suhu : 36,9oC
3) Pemeriksaan Head To toe
a) Kepala
Bentuk wajah simetris, tidak ada deformitas, distribusi rambut
merata, rambut bersih, warna rambut sebagian beruban, tidak
ada parasit, kulit kepala tidak ada lesi, tidak ada nyeri saat
dipalpasi
b) Mata
Bola mata dan alis simetris dan merata, Pergerakan kedua bola
mata terkoordinasi, kelopak mata utuh, membuka dan menutup
secara simetris, sklera bewarna putih, konjungtiva anemis,
pupil bewarna kecoklatan, pupil berkontriksi pada saat terkena
cahaya pen light, tidak ada nyeri tekan saat di palpasi
c) Telinga
 Telinga simetris baik kanan maupun kiri, daun telinga lentur,
lubang telinga sedikit kotor, mampu mendengar suara perawat
dengan baik.
d) Hidung
Hidung simetris, rongga hidung bersih, udara lancar
berhembus dikedua rongga hidung, tidak terdapat sumbatan
pada rongga hidung, tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi.
e) Mulut
Bibir simetris, warna pink pada bibir merata, mukosa bibir
sedikit kering, gusi bewarna merah muda, gigi putih tidak ada
stomatitis.
f) Leher
Warna leher merata dengan kulit sekitar, tidak terdapat
benjolan, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tiroid
g) Dada
Warna kulit merata, tidak ada lesi,
h) Abdomen
Warna kulit merata, tidak ada bekas luka, bising usus 4x/menit,
pada saat diperkusi dullnes, tidak ada nyeri tekan saat palpasi
ringan, nyeri tekan saat palpasi dalam dibagian ginjal.
i) Punggung dan bokong

j) Genitalia
k) Anus
Terdapat benjolan , tidak adanya nyeri, terdapat lesi pada
benjolan
l) Ektermitas
1) Ektermitas Atas
Kulit kering, tidak ada lesi, CRT < 3 detik, kuku bersih,
terdapat edema derajat II, kekuatan otot 1 , mampu
membedakan tajam tumpul, refleks bisep (+ ), kekuatan otot
I, ROM aktif
2) Ektermitas Bawah
 Kulit kering, terdapat bekas luka yang sudah mengering,
kuku bersih, terdapat edema derajat II, kekuatan otot I ,
mampu membedakan tajam dan tumpul refleks patela (+)

f. Data Psikologi
1) Status emosi
Kelurga Pasien mengatakan bahwa pasien sabar dengan kondisinya
yang sekarang, dan sangat pasrah dengan keadaan penyakitnya.
2) Kecemasan
Pasien sangat cemas dengan penyakit yang dia alami, namun dia
tetap optimis agar penyakit nya cepat sembuh
3) Pola Koping
Pasien lebih terbuka kepada keluarnya tentang penyakit yang beliau
alami saat ini
4) Gaya komunikasi
Pasien tidak dapat bicara dengan jelas dan tegas karena keluhan
yang dirasakan
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri

b) Ideal Diri
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien berharap agar cepat
sembuh dari penyakit yang ia alami
c) Harga Diri
Sebelum pasien sakit, pasien dapat berinteraksi dengan keluarga
dan masyarakat baik di rumah maupun di lingkungan
tetangganya.
d) Peran
-
e) Identitas Diri
-
g. Data Sosial
Pasien mampu untuk berinteraksi namun sulit untuk berkomunikasi
seperti biasanya dengan keluarga, masyarakat atau lingkungan sekitar
karena kondisi pasien yang lemas dan poisis hanya berbaring.
h. Data Spiritual
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien selama dirumah sakit selalu
diajarkan agama , dan berdoa kepada Allah SWT
i. Data Penunjang
1) Laboratorium

JENIS NILAI
HASIL SATUAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 6,3 Gr % 11,7 – 15,5
PCV 18 % 40-52
Eritrosit 2,20 Juta/mm3 3,8 – 52
MCV 81 1L 80-100
MCH 29 Pg 26-34
MCHC 35 gr/dl 32-36
Leukosit 15.400 /mm3 3,6-11
Trombosit 153.000 mm3 150-440
KIMIA KLINIK
GD Puasa 103 mg% 74-106
GD 2 Jam PP 133 (rapid) mg% < 120
BUN (Blood Urea
104 (duplo) mg% 6-20
Nitrogen)
10,54
Creatinin mg% 0,4 – 1,0
(duplo)

2) Radiologi
-

j. Program dan rencana Pengobatan

Jenis Therapy Dosis Cara Pemberian Waktu

 Dextrose 10 % 500 ml IV
(jumlah 2)
Asam 20 mg Injeksi
Traneksamat (jumlah 6)
Omeprazole Jumlah 1 Injeksi
Amplodipine 5 gram
(jumlah 2)
Captrofil 25 mg tab
Asam folat 1 mg Tab
Bicnat Tab

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Kelaurga pasien CKD / Gagal Ginjal Kebutuhan Cairan
mengatakan pasien Kronik. dan Elektrolit
sering pusing mual
dan muntah
Do : Pasien terlihat
lemas.
TD:140/100 mmHg
N: 83x/menit
R: 25x/menit
S: 36,9o C
 II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Tanggal Nama Tanda

No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Perawat Tangan
P: Kebutuhan Cairan
dan Elektrolit
E: CKD / Gagal ginjal
Kronik
S: Ds : Keluarga pasien
mengatakan pasien
sering pusing mual dan 15 januari Maelani
1
muntah 2020 Setiawati
Do : Pasien terlihat
lemas.
TD: 140/100 mmHg
N: 83x/menit
R: 25 x/menit
S: 36,9oC

III. Perencanaan

Diagnosa Intervensi
N
Keperawata
o Tujuan Tindakan Rasional
n
1 Kebutuhan Setelah - Pemeriksaan - Untuk
Cairan dan diberikan TTV mengetahui
- Pemeriksaan
Eleketrolit Asuhan indikator
GDS
Keperawata keadaan
- Pemeriksaan
n 2x24 jam pasien
Hb
pada pasien seacara
 yang - Mengatur umum
- Mengukur
mengalami frekuensi
jumlah
gangguan minum klien
glukosa
Kebutuhan
(gula)
Cairan dan
sewaktu
Elektrolit
dalam darah
yang
- Memeriksa
behubunga
kesehatan
n dengan
rutin, untuk
penyakit
mengetahui
CKD dapat
ada tidaknya
teratasi
kondisi yang
sebagian.
memerlukan
perhatian
khusus.
- Asupan air
yang sesuai
dengan
kondisinya

IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

Nama &
No Tanggal jam DP Tindakan
Ttd
1 15-05-2020 I Tindakan : - Pemeriksaan
TTV
- Pemeriksaan GDS
- Pemeriksaan Hb
- Mengantur frekuensi
 minum klien

Hasil : - TD: 140/100 mmHg

N: 83x/menit
R: 25 x/menit
S: 36,9oC
- GDS : 162
- Hb: 6,3 gr%

V. EVALUASI SUMATIF

Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nada & Ttd

15-01-2020 S: Ds : Kelaurga pasien
mengatakan pasien sering
pusing mual dan muntah
O: Do : Pasien terlihat lemas.
TD:140/100 mmHg
N: 83x/menit
I R: 25x/menit
S: 36,9o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : observasi dilanjutkan
I:
E : klien sudah tidak merasa
pusing pada bagian kepala
R: