SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

S
Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : JAZIRMAN, S. Pd, Ek

Nip : -
Jabatan : Ketua Ujian Nasional Tingkat Sekolah SMAS Tarbiyah
Labuhanhaji

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Berdasarkan Kontrak kerja sama Nomor : 025 / YPT-Kabas / SMA / VI / 2014 Tanggal 14
April 2014, antara Ketua Ujian Nasional Tingkat KABUPATEN ACEH SELATAN dan
Ketua Ujian Nasional Tingkat Sekolah SMAS Tarbiyah Labuhanhaji sepakat untuk
melaksanakan Ujian Nasional Tingkat Sekolah SMAS Tarbiyah Labuhanhaji dengan biaya
sebesar Rp.1.050.000, ( Satu Juta lima puluh ribu rupiah)

2. Dana kegiatan UN di SMAS Tarbiyah Labuhanhaji telah di terima sebesar Rp.1.050.000, (

Satu Juta lima puluh ribu rupiah) telah di belanjakan untuk melaksanakan Ujian Nasional di
Tingkat Sekolah SMAS Tarbiyah Labuhanhaji sebesar Rp.1.050.000, ( Satu Juta lima
puluh ribu rupiah) Dengan rincian penggunaan sesuai dengan laporan keuangan
pertanggung jawaban pelaksana UN;

3. Bukti pertanggung jawaban telah diverifikasi kebenarannya dan Data dukung kwitansi
pertangung jawabannya disimpan di Kantor Ketua UN SMAS Tarbiyah Labuhanhaji;

4. Apabila hasil Audit ternyata terdapat ketidak sesuaian antara Rekapitulasi pembayaran
dengan bukti fisik yang ada di Ketua UN SMAS Tarbiyah Labuhanhaji dan BPP Provinsi
Aceh dan terdapat kelebihan pembayaran, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dan
siap menyetor kelebihan pembayaran ke Kas Negara;

5. Fotocopy bukti setoran kelebihan pembayaran sebagaimana dimaksud pada butir 4 (empat)
di sampaikan ke PPK/BPP UN Provinsi Aceh;

6. Surat pernyataan ini sebagai data dukung penyelesaian pertanggungjawaban Dana Kegiatan
UN TINGKAT Sekolah SMAS Tarbiyah Labuhanhaji ;

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari ternyata terbukti ada pembayaran yang tidak sesuai
dengan peraturan yang berlaku, maka kami sebagai pelaksana Ujian Nasional Tingkat Sekolah
SMAS Tarbiyah Labuhanhaji bertanggung jawab dan menerima konsekuen sesuai dengan Per
undang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

ACEH SELATAN,
Ketua Ujian Nasional Tingkat Sekolah
SMAS Tarbiyah Labuhanhaji

JAZIRMAN, S.Pd, Ek
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : Wardansyah, S.Pd

Nip : 19700318 199702 1 001
Jabatan : Ketua Ujian Nasional Tingkat Sekolah SMA Negeri 1 Pasieraja

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Berdasarkan Kontrak kerja sama Nomor : 900/ 148/ 2014 Tanggal 14 April 2014, antara
Ketua Ujian Nasional Tingkat KABUPATEN ACEH SELATAN dan Ketua Ujian Nasional
Tingkat Sekolah SMA NEGERI 1 PASIERAJA, sepakat untuk melaksanakan Ujian
Nasional Tingkat Sekolah SMA NEGERI 1 PASIERAJA dengan biaya sebesar Rp.
2,550.000,- (dua juta lima ratus lima puluh ribu rupiah);

2. Dana kegiatan UN di SMA NEGERI 1 PASIERAJA telah di terima sebesar Rp.

2,550,000,-(dua juta lima ratus lima puluh ribu rupiah) telah di belanjakan untuk
melaksanakan Ujian Nasional di Tingkat Sekolah SMA NEGERI 1 PASIERAJA sebesar
Rp. 2,550,000,- ,-(dua juta lima ratus lima puluh ribu rupiah). Dengan rincian penggunaan
sesuai dengan laporan keuangan pertangung jawaban pelaksana UN;

3. Bukti pertangung jawaban telah diverifikasi kebenarannya dan Data dukung kwitansi
pertangung jawabannya disimpan di Kantor Ketua UN SMA NEGERI 1 PASIERAJA;

4. Apabila hasil Audit ternyata terdapat ketidak sesuaian antara Rekapitulasi pembayaran
dengan bukti fisik yang ada di Ketua UN SMA NEGERI 1 PASIERAJA dan BPP Provinsi
Aceh dan terdapat kelebihan pembayaran, sepenuhnya menjadi tangung jawab kami dan
siap menyetor kelebihan pembayaran ke Kas Negara;

5. Fotocopy bukti setoran kelebihan pembayaran sebagaimana dimaksud pada butir 4 (empat)
di sampaikan ke PPK/BPP UN Provinsi Aceh;

6. Surat pernyataan ini sebagai data dukung penyelesaian pertangungjawaban Dana Kegiatan
UN TINGKAT Sekolah SMA NEGERI 1 PASIERAJA.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari ternyata terbukti ada pembayaran yang tidak sesuai
dengan peraturan yang berlaku, maka kami sebagai pelaksana Ujian Nasional Tingkat Sekolah
SMA NEGERI 1 PASIERAJA bertangung jawab dan menerima konsekuen sesuai dengan
Per undang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

ACEH SELATAN,
Ketua Ujian Nasional Tingkat Sekolah
SMA NEGERI 1 PASIERAJA

Materai

Wardansyah, S.Pd
NIP. 19700318 199702 1 001