LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Betung Kota

Dari : 1.Deriyanto

Nomor : 800 / / V / 2018

Tanggal : 7 Mei 2018

Perihal : Antar laporan

1. Dasar : POA Bulan Mei / / / 2018 Tanggal 7 Mei 2018 tentang Antar laporan

2. Maksud dan Tujuan : Antar laporan

Perjalanan Dinas

3. Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin

4. Nama Petugas : 1.Deriyanto

5. Lama Perjalanan / Waktu : Satu hari

Pelaksanaan

6. Hasil Kegiatan Perjalanan :

Dinas

Demikian laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya. Terima kasih.

Betung, 7 Mei 2018

Yang ditugaskan,
Tanda Tangan

1. Deriyanto 1..............................
NIP. 19800611 201408 1 001

Mengetahui
…………………….

…………………………
..…………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN KAB.BANYUASIN
UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / V / 2018

Dasar : POA Bulan Mei / / V / 2018 Tanggal 7 Mei 2018 tentang Antar laporan

KEPALA PUSKESMAS BETUNG KOTA

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Deriyanto

NIP : 19800611 201408 1 001

Pangkat/ Golongan : Pengatur muda/II.a

Jabatan : Perawat Pelaksana

Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin

Lama Perjalanan : Satu hari

Untuk : Pelaksanaan Kegiatan Perjalanan Dinas/Transport Luar Daerah/Dalam daerah Kegiatan Antar laporan tanggal 7
Mei 2018

Dikeluarkan di : Betung
Pada Tanggal : 7 Mei 2018
Kepala Puskesmas betung
Kabupaten Banyuasin

(dr. Indah Deryane, M.Kes)

NIP. 19780206 200701 2 019
 TELAAHAN STAF

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Betung Kota

Dari : 1. Deriyanto
Tanggal : 7 Mei 2018
Lampiran :-
Perihal : Antar laporan

I. Dasar Pertimbangan : POA Bulan Mei / / V / 2018 Tanggal 2 Mei 2018 tentang Antar laporan

II. Persoalan : 1.
2.
3.

III. Saran : Mohon kiranya Bapak/Ibu dapat menugaskan Saudara :

1. Deriyanto

Untuk melaksanakan Kegiatan Antar laporan hari Senin tanggal 7 Mei 2018

Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Betung Kota

Kabupaten Banyuasin

(dr. Indah Deryane, M.Kes)

NIP. 19780206 200701 2 019
 Berangkat dari : PKM Betung Kota
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 7 Mei 2018
Ke :
Kepala UPT Puskesmas Betung Kota

( dr. Indah Deryane, M.Kes)

NIP. 19780206 200701 2 019
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( Abi Sopian, SKM )

Nip. 19661021 1988031002 2001 (Abi Sopian, SKM NIP )
Nip. 19661021 198803100250810199603 2001
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( .......................................................... )
( .......................................................... ) NIP.
NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( ......................................................... ) ( ............................................................. )
NIP. NIP.
IV Tiba kembali di :PKM Betung Kota Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat diatas benar dilakukan atas perinta dan semata-mata untuk
Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 7 Mei 2018
Kuasa pengguna anggaran
Kepala UPT Puskesmas Betung Kota
Pejabat Pembuat Komitmen,

................................
( dr. Indah Deryane, M.Kes) NIP......................
NIP. 19780206 200701 2 019

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara menderita rugi
akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya (Lampiran 8 Surat Edaran Menteri Keuangan)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN KAB.BANYUASIN
UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /SPPD /V /2018

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Betung Kota

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Betung Kota Kabupaten Banyuasin

2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Deriyanto/ 19800611 201408 1 001

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji A. Pengatur Muda./II.a

b. Jabatan/Instansi B. Perawat Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas C.
4 Maksud perjalanan dinas Antar laporan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Betung Kota

b. Tempat tujuan
Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin

7 a. Lama perjalanan dinas A. Satu Hari

b. Tanggal berangkat B. 7 Mei 2018
c. Tanggal harus kembali C. 7 Mei 2018

8 Pengikut Nama

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi A. UPT Puskesmas Betung Kota

b. Mata Anggaran B. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Betung
Pada tanggal : 7 Mei 2018

Kepala UPT Puskesmas Betung

Kabupaten Banyuasin

(dr. Indah Deryane, M.Kes)

NIP. 19780206 200701 2 019