Lampiran 1

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

PROPOSAL

− Biaya rental dan print proposal Rp. 100.000

− Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 20.000

− Fotocopy perbanyak proposal Rp. 50.000

− CD Rp. 10.000

PENGUMPULAN DATA

− Izin penelitian Rp. 50.000

− Transportasi Rp. 50.000

ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN

− Biaya rental dan print Rp.100.000

− CD Rp. 10.000

− Penjilidan Rp.150.000

− Fotocopy laporan penelitian Rp. 50.000

Rp.590.000

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Pengaruh Pemberian Teknik Akupresur terhadap Penurunan Nyeri Persalinan

Kala I pada Ibu Primipara di Klinik Bersalin Sari

Oleh :

Isabella Hutagaol

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam

menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi pengaruh pemberian teknik

akupresur terhadap penurunan nyeri persalinan kala I pada ibu primipara.

Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan ibu unutk menjadi

responden dalam penelitian ini. Saya juga memohon kesediaan ibu memberikan

jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya. Saya menjamin

kerahasiaan jawaban dan identitas saudara. Informasi yang saudara berikan hanya

akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan

dipergunakan untuk maksud-maksud lain.

Jika ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan menandatangani

kolom dibawah ini sebagai bukti kesukarelaan ibu.

Terima kasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini.

Tanda tangan : ____________________

Universitas Sumatera Utara

 Tanggal : ____________________

No. Responden : ____________________

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PEMBERIAN TEKNIK AKUPRESUR TERHADAP

PENURUNAN NYERI PERSALINAN KALA I PADA IBU PRIMIPARA

I. DATA DEMOGRAFI

Petunjuk : jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara

dengan ibu dan ditulis pada tempat yang disediakan.

1. Tanggal/waktu penelitian : ........

2. Kode responden : .......

3. Usia : .......

4. Perkiraan berat janin : ........ gram

5. Dilatasi serviks : ........ cm

6. Suku bangsa : ( ) Batak/ Karo

( ) Jawa

( ) Melayu

( ) Lainnya, sebutkan ....

7. Agama : ( ) Islam

( ) Kristen

( ) Hindu

( ) Budha

( ) Lainnya, sebutkan ......

8. Selama persalinan didampingi : ( ) Ya, siapa : .....

Universitas Sumatera Utara

 ( ) Tidak

Intensitas nyeri yang dirasakan oleh ibu pada setiap kontraksi

Kontraksi Sebelum intervensi Setelah intervensi

I ( ) ( )

II ( ) ( )

III ( ) ( )

IV ( ) ( )

V ( ) ( )

II. INTENSITAS NYERI SEBELUM DAN SETELAH INTERVENSI

Petunjuk

1. Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan ibu

dan ditulis pada tempat yang disediakan

2. Pada skala ini, angka 0 = tidak nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri

sedang, 7-9 = nyeri berat terkontrol, dan angka 10 = nyeri berat tidak

terkontrol. Tanyakan kepada responden pada angka berapa nyeri yang

dirasakannya dan peneliti akan menuliskan pada tempat yang sudah

disediakan untuk lima kali kontraksi yang terjadi yang dilihat pada setiap

kali kontraksi.

Skala intensitas nyeri deskriptif

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara