:I.

KUESIONER
PENGERTIAN
III.
DATAPENDAPAT MASING-MASING
MASYARAKAT
PENYUSUNAN
RESPONDEN
( RESPONDEN)
INDEKS UNSUR
TENTANG
KEPUASAN
PELAYANAN GOOD
PERUBAHAN
PERUBAHAN
MASYARAKAT
PUBLIK GOVERNACE
PENGOLAHAN DATA SURVEI
________________________________________________________________
)Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden (
Kesopanan
INSTANSI
Diisi
INSTANSI
Prosedur dan keramahan
Oleh PENYELENGARA
Petugas
PENYELENGARA
pelayanan, ) Lingkari petugas,
kode
PELAYANAN
yaitu PELAYANAN
kemudahan angka yaitu sikap
sesuai
PEMERINTAH
PEMERINTAH
tahapan dan perilaku
jawaban
pelayanan
PARADIGMA
PARADIGMA
petugas
masyarakat/responden
yang diberikan dalamkepada
DAN PE
. 9( .1
memberikan
l ……………………………….
……………………………….
masyarakat pelayanan
dilihat dari sisikepada masyarakat alur
;________________________________________________________________
*):
*(: secara
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
kesederhanaan sopan dan ramah serta saling
pelayanan
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah
RESP dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................ UNITpemerin
PELA
________________________________________________________________
Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang . 3
gambaran
Kepastian : ……………………………………………........................................................................
1 mengenai
biaya kualitas
2 pelayanan,3 pelayanan di instansi
4 yaitu 5kesesuaian 6 pemerintah
antara
7 8 kepada
biaya yang9 masyarakat.
dibayarkan
10 11. 11ALAte
Indeks
Pendidikan
;.memberikan Terakhir
pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung
: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX jawabnya)
;SD PUBLIK
(dengan Ya biaya
...Kebawah
200 Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
1 petugas
1ini MENANYAKAN1 5.
1 pelayanan,S-1
1 . 2 1yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat,
1 mengenai
1 petugas
1 pengalaman 1dalam 1memberikan
dalam memperol
1 .4
Kepastian
;PERHATIAN
SLTA
pelayanan
2 1
jadwal
terutama
1
pelayanan,
1 6.
terhadap S-2
1
yaitu
ke
konsistensi
1
pelaksanaan
Atas . 31 waktu 1
waktu
kerja pelayanan,
sesuai
1 ketentuan
1
sesuai
1 yang . 121berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
3 1 ketentuan yang
1 SENGAJA 1 telah
DIRANCANG
1 ditetapkan1 SESEDERHANA
1 1 MUNGKIN,
1 1 untuk 1 tidak 1 mengam
Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
.Tanggung
Pekerjaan
dasar
4 jawab
1penyusunan Utama
1 petugas
indeks
1 pelayanan,
kepuasan
1 yaitu
1 masyarakat 1 kejelasan
1dalam 1upaya wewenang dan
peningkatan
1 1 tanggung mutu
1 .5
pelay
. masyarakat
Kenyamanan terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
5 petugas
1 1 dalam1 penyelenggaraan
4. Pelajar/Mahasiswa
1 1 dan1 penyelesaian
. 11 1 pelayanan 1 1 1
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
6 1 Swasta
hanya 1 5. Lainnya
1 dipergunakan 1 untuk .1 2kepentingan
1 1 survei1 1 1 1
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan
Wiraswasta/Usahawan
7
Hasil survei inipetugas
1 1
akan digunakan. 3 1 untuk
1 pelayanan, yaitu
1 tingkat
bahan
1 keahlian
1
penyusunan dan
1
indeks ketrampilan
1 1 yang.1 6
kepuasan masyarakat . 3
;.________________________________________________________________
Atas
dimiliki
8 perhatian
1 petugas 1 dandalam partisipasinya,
1 memberikan/1 1disampaikan
menyelesaikan
1
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
terima
1 kasih
pelayanan
1 1kepada 1 masyarakat 1
Keamanan
9
.Keterangan 1 Pelayanan,
1
nilai yang1diberikan
yaitu 1 terjaminnya
bersifat1
terbuka1tingkat1keamanan 1
dan tidak dirahasiakan
lingkungan
1
. 41
unit . 114
… 200
penyelenggara………………… 1 pelayanan ,.………………
ataupun
1 target1sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
10DATA
Survei1 ini pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
tidak 1 yaitu
ada hubungannya denganwaktu
DATA 1pelayanan
pajak 1
ataupun dapat1
politik .sehingga
diselesaikan
5 1 masyarakat
1 dalam 1 .7
merasa11 1tenang 1 untuk
telah 1mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang ditentukan 1oleh unit 1pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ 1 terhadap
1 1resiko-resiko
pelayanan 1 yang
1 1
.Coret
diakibatkan
12 1
yang tidak :dari
1 pelaksanaan
1 1 pelayanan 1 1 1
............................................................................
perlu*) 1 1
Nama 1 1
:13...........................................................................
Keadilan 1 1
mendapatkan 1 1
pelayanan, 1 yaitu1 pelaksanaan 1NIP/DATA 1pelayanan
LAIN 1 1
dengan 1
tidak .8
14 1 1 1 1
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani 1 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan, 3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yangTdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP37 5. S-1. 2 yaitu
Kedisiplinan
.Survei petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
pelayananjadwal
38
SLTA
PERHATIAN terutama pelayanan, yaitu
6. S-2konsistensi
terhadap ke Atas pelaksanaan
. 3waktu kerja waktu pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12berlaku
;________________________________________________________________
dengan
39
PERTANYAAN ketentuan SENGAJAyang telah DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
40
Tanggung
Pekerjaan jawab ini adalah
Utama petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat terhadap
41
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
42 yang petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
43 Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan
44
Hasil survei inipetugas akan digunakan . 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. 45
Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap
46 pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
47 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
48 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu
49 tenang
yang untuk
telah mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
50
yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
51
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:52........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
53 golongan/status masyarakat yang dilayani
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
88
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
89 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
90
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
91 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
92 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
93 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
94 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
95 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
96
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
97 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
98 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 99200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
100
pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
101
terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
102 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan
103 mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
104
;________________________________________________________________
membedakan
105
golongan/status masyarakat yang dilayani
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
139
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
140 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
141
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
142 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
143 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
144 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
145 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
146 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
147
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
148 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
149 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
150 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
151 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
152 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
153 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
154
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:155........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
156 golongan/status masyarakat yang dilayani
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
191
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
192 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
193
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
194 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
195 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
196 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
197 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
198 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
199
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
200 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
201 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
202 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
203 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
204 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
205 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
206
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:207........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
208 golongan/status masyarakat yang dilayani
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
242
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
243 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
244
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
245 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
246 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
247 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
248 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
249 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
250
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
251 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
252 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
253 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
254 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
255 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
256 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
257
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:258........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
259 golongan/status masyarakat yang dilayani
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
293
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
294 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
295
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
296 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
297 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
298 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
299 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
300 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
301
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
302 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
303 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
304 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
305 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
306 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
307 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
308
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:309........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
310 golongan/status masyarakat yang dilayani
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
344
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
345 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
346
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
347 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
348 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
349 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
350 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
NO. Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
Hasil
RESP survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
351
Keamanan
352 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
353 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
354 tenang untuk mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang telah ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
355
.Coret
diakibatkan
356 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:357........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
SNilai
/Unsur
NRR /
Unsur
NRR
tertbg/
unsur

IKM Unit Pelayanan

Keterangan :
 ;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
- U1 s.d. U9
SLTP
-Kedisiplinan
.Survei ini MENANYAKAN
NRR petugas pelayanan, 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
Kepastian
; SLTA
PERHATIAN
- IKM pelayanan jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke
konsistensipelaksanaan
Atas . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
-;*) dengan ketentuan yang telah ditetapkan
________________________________________________________________
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
-**) Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
NRR. masyarakat
Kenyamanan
Per Unsur terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
NRR.Pegawai
Jawaban
tertimbang Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
per Wiraswasta/Usahawan
unsur
Hasil survei inipetugas akan digunakan. 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan nilai Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
Mutu.Keterangan
Pelayanan : yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
AKecepatan
.II. DATA
Survei
(Sangat pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
ini
Baik( tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
Bmerasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
(Baik( terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
C.Coret
diakibatkan
(Kurangyang :dari
Baik( tidak pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
D (Tidak Baik(
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
RUBAHAN
RUBAHAN
GOVERNACEA
AHAN DATA SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN GOOD PAR
___________
( DALAM PEN
RADIGMA
RADIGMA
ugas dalam
kat/responden
iberikan . 9( .1 KOMITMEN
kepada KOMITMEN
DAN PER UNSUR PELAYANAN GOVER
ah serta saling
___________
N/BUMD
UMD NACEA:
UNIT PELAYANA
IK NCE :
ALAMAT
___________
yang diperlukan .2 Tlp/Fax. :
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
.................. UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
___________
gas yang . 3
............................
masyarakat.
dibayarkan Indeks
11 ALAMAT
. 11 tersebut
12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan . 41
dalam memperoleh pelayanan
1 1 instansi
1 pemerintah
1 atas
1 penyelenggaraan
1 1 pelayanan
1 1 1
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
untuk tidak mengambil 1 waktu
1 Bapak/Ibu/Saudara
1 1 1 yang
1 sangat
1 berharga.
1 Pendapat
1 1 Bapak/Ibu/Saudar
1
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 1 . 1 1 instansi
ngkatan mutu pelayanan 1 pemerintah
1 1kepada 1 masyarakat
1 1 1 1 1
ayanan
n yang . 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pat .
kepada2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pilan yang. 6
asan masyarakat
1
. 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
ada
aupun masyarakat
masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ngan
. 4
unit . 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ga masyarakat
aikan dalam . 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ko yang
___________ 1 1
______________________ 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tidak . 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________

25 1 24 1

0.07 0.00 0.06 0.00

0.01 0.00 0.01 0.00

IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
= Unsur-Unsur pelayanan
aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
= Nilai rata-rata
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat
= Jumlah NRR IKMBapak/Ibu/Saudar
tertimbang
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1 = Jumlah NRR Tertimbang x 25
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2 Jumlah kuesioner yang terisi
= NRR per unsur x 0,11
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7 : 88,31 - 100,00
ko yang
___________
______________________ : 76,61 - 88,30
: 65,00 - 76,60
: 25,00 - 64,99
dengan tidak . 8
___________
ONDEN UNSUR
PARTISIPASI 14
MASYARAKAT
DALAM PENILAIAN KINERJA PELAYANAN
PEMERINTAH

h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan 1 1 1 1
1 1 1 1
sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara
1 1akan sangat
1 membantu
1 keberhasilan survei ini sebag
masyarakat 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
:I.KUESIONER
PENGERTIAN
III.
DATAPENDAPAT MASING-MASING
MASYARAKAT
PENYUSUNAN
RESPONDEN
( RESPONDEN)
INDEKS UNSUR
TENTANG
KEPUASAN
PELAYANAN GOOD
PERUBAHAN
PERUBAHAN
MASYARAKAT
PUBLIK GOVERNACE
PENGOLAHAN DATA SURVEI
________________________________________________________________
)Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden (
Kesopanan
INSTANSI
Diisi
INSTANSI
Prosedur dan keramahan
Oleh PENYELENGARA
Petugas
PENYELENGARA
pelayanan, ) Lingkari petugas,
kode
PELAYANAN
yaitu PELAYANAN
kemudahan angka yaitu sikap
sesuai
PEMERINTAH
PEMERINTAH
tahapan dan perilaku
jawaban
pelayanan
PARADIGMA
PARADIGMA
petugas
masyarakat/responden
yang diberikan dalamkepada
DAN PE
. 9( .1
memberikan
l ……………………………….
……………………………….
masyarakat pelayanan
dilihat dari sisikepada masyarakat alur
;________________________________________________________________
*):
*(: secara
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
kesederhanaan sopan dan ramah serta saling
pelayanan
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah
RESP dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................ UNITpemerin
PELA
________________________________________________________________
Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang . 3
gambaran
Kepastian : ……………………………………………........................................................................
1 mengenai
biaya kualitas
2 pelayanan,3 pelayanan di instansi
4 yaitu 5kesesuaian 6 pemerintah
antara
7 8 kepada
biaya yang9 masyarakat.
dibayarkan
10 11. 11ALAte
Indeks
Pendidikan
;.memberikan Terakhir
pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung
: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX jawabnya)
;SD PUBLIK
(dengan Ya biaya
...Kebawah
200 Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
1 petugas
1ini MENANYAKAN1 5.
1 pelayanan,S-1
1 . 2 1yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat,
1 mengenai
1 petugas
1 pengalaman 1dalam 1memberikan
dalam memperol
1 .4
Kepastian
;PERHATIAN
SLTA
pelayanan
2 1
jadwal
terutama
1
pelayanan,
1 6.
terhadap S-2
1
yaitu
ke
konsistensi
1
pelaksanaan
Atas . 31 waktu 1
waktu
kerja pelayanan,
sesuai
1 ketentuan
1
sesuai
1 yang . 121berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
3 1 ketentuan yang
1 SENGAJA 1 telah
DIRANCANG
1 ditetapkan1 SESEDERHANA
1 1 MUNGKIN,
1 1 untuk 1 tidak 1 mengam
Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
.Tanggung
Pekerjaan
dasar
4 jawab
1penyusunan Utama
1 petugas
indeks
1 pelayanan,
kepuasan
1 yaitu
1 masyarakat 1 kejelasan
1dalam 1upaya wewenang dan
peningkatan
1 1 tanggung mutu
1 .5
pelay
. masyarakat
Kenyamanan terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
5 petugas
1 1 dalam1 penyelenggaraan
4. Pelajar/Mahasiswa
1 1 dan1 penyelesaian
. 11 1 pelayanan 1 1 1
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
6 1 Swasta
hanya 1 5. Lainnya
1 dipergunakan 1 untuk .1 2kepentingan
1 1 survei1 1 1 1
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan
Wiraswasta/Usahawan
7
Hasil survei inipetugas
1 1
akan digunakan. 3 1 untuk
1 pelayanan, yaitu
1 tingkat
bahan
1 keahlian
1
penyusunan dan
1
indeks ketrampilan
1 1 yang.1 6
kepuasan masyarakat . 3
;.________________________________________________________________
Atas
dimiliki
8 perhatian
1 petugas 1 dandalam partisipasinya,
1 memberikan/1 1disampaikan
menyelesaikan
1
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
terima
1 kasih
pelayanan
1 1kepada 1 masyarakat 1
Keamanan
9
.Keterangan 1 Pelayanan,
1
nilai yang1diberikan
yaitu 1 terjaminnya
bersifat1
terbuka1tingkat1keamanan 1
dan tidak dirahasiakan
lingkungan
1
. 41
unit . 114
… 200
penyelenggara………………… 1 pelayanan ,.………………
ataupun
1 target sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
10DATA
Survei1 ini pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
tidak 1 yaitu
ada hubungannya denganwaktu
DATA
1 1pelayanan
pajak 1
ataupun dapat1
politik .sehingga
diselesaikan
5 1 masyarakat
1 dalam 1 .7
merasa11 1tenang 1 untuk
telah 1mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang ditentukan 1oleh unit 1pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ 1 terhadap
1 1resiko-resiko
pelayanan 1 yang
1 1
.Coret
diakibatkan
12 1
yang tidak :dari
1 pelaksanaan
1 1 pelayanan 1 1 1
............................................................................
perlu*) 1 1
Nama 1 1
:13...........................................................................
Keadilan 1 1
mendapatkan 1 1
pelayanan, 1 yaitu1 pelaksanaan 1NIP/DATA 1pelayanan
LAIN 1 1
dengan 1
tidak .8
14 1 1 1 1
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani 1 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan, 3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yangTdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP37 5. S-1. 2 yaitu
Kedisiplinan
.Survei petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
pelayananjadwal
38
SLTA
PERHATIAN terutama pelayanan, yaitu
6. S-2konsistensi
terhadap ke Atas pelaksanaan
. 3waktu kerja waktu pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12berlaku
;________________________________________________________________
dengan
39
PERTANYAAN ketentuan SENGAJAyang telah DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
40
Tanggung
Pekerjaan jawab ini adalah
Utama petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat terhadap
41
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
42 yang petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
43 Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan
44
Hasil survei inipetugas akan digunakan . 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. 45
Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap
46 pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
47 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
48 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu
49 tenang
yang untuk
telah mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
50
yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
51
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:52........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
53 golongan/status masyarakat yang dilayani
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
88
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
89 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
90
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
91 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
92 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
93 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
94 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
95 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
96
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
97 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
98 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 99200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
100
pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
101
terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
102 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan
103 mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
104
;________________________________________________________________
membedakan
105
golongan/status masyarakat yang dilayani
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
139
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
140 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
141
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
142 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
143 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
144 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
145 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
146 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
147
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
148 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
149 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
150 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
151 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
152 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
153 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
154
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:155........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
156 golongan/status masyarakat yang dilayani
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
191
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
192 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
193
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
194 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
195 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
196 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
197 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
198 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
199
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
200 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
201 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
202 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
203 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
204 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
205 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
206
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:207........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
208 golongan/status masyarakat yang dilayani
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
242
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
243 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
244
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
245 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
246 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
247 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
248 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
249 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
250
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
251 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
252 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
253 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
254 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
255 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
256 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
257
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:258........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
259 golongan/status masyarakat yang dilayani
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
293
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
294 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
295
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
296 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
297 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
298 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
299 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
300 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
301
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
302 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
303 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
304 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
305 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
306 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
307 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
308
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:309........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
310 golongan/status masyarakat yang dilayani
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
344
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
345 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
346
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
347 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
348 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
349 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
350 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
NO. Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
Hasil
RESP survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
351
Keamanan
352 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
353 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
354 tenang untuk mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang telah ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
355
.Coret
diakibatkan
356 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:357........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
SNilai
/Unsur
NRR /
Unsur
NRR
tertbg/
unsur

IKM Unit Pelayanan

Keterangan :
 ;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
- U1 s.d. U9
SLTP
-Kedisiplinan
.Survei ini MENANYAKAN
NRR petugas pelayanan, 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
Kepastian
; SLTA
PERHATIAN
- IKM pelayanan jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke
konsistensipelaksanaan
Atas . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
-;*) dengan ketentuan yang telah ditetapkan
________________________________________________________________
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
-**) Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
NRR. masyarakat
Kenyamanan
Per Unsur terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
NRR.Pegawai
Jawaban
tertimbang Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
per Wiraswasta/Usahawan
unsur
Hasil survei inipetugas akan digunakan. 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan nilai Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
Mutu.Keterangan
Pelayanan : yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
AKecepatan
.II. DATA
Survei
(Sangat pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
ini
Baik( tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
Bmerasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
(Baik( terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
C.Coret
diakibatkan
(Kurangyang :dari
Baik( tidak pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
D (Tidak Baik(
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
RUBAHAN
RUBAHAN
GOVERNACEA
AHAN DATA SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN GOOD PAR
___________
( DALAM PE
RADIGMA
RADIGMA
ugas dalam
kat/responden
iberikan . 9( .1 KOMITMEN
kepada KOMITMEN
DAN PER UNSUR PELAYANAN GOVER
ah serta saling
___________
N/BUMD
UMD NACEA:
UNIT PELAYANA
IK NCE :
ALAMAT
___________
yang diperlukan .2 Tlp/Fax. :
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
.................. UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
___________
gas yang . 3
............................
masyarakat.
dibayarkan Indeks
11 ALAMAT
. 11 tersebut
12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan . 41
dalam memperoleh pelayanan
1 1 instansi
1 pemerintah
1 atas
1 penyelenggaraan
1 1 pelayanan
1 1 1
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
untuk tidak mengambil 1 waktu
1 Bapak/Ibu/Saudara
1 1 1 yang
1 sangat
1 berharga.
1 Pendapat
1 1 Bapak/Ibu/Saudar
1
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 1 . 1 1 instansi
ngkatan mutu pelayanan 1 pemerintah
1 1kepada 1 masyarakat
1 1 1 1 1
ayanan
n yang . 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pat .
kepada2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pilan yang. 6
asan masyarakat
1
. 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
ada
aupun masyarakat
masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ngan
. 4
unit . 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ga masyarakat
aikan dalam . 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ko yang
___________ 1 1
______________________ 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tidak . 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________

19 1 20 0

0.05 0.00 0.05 0.00

0.01 0.00 0.01 0.00

IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
= Unsur-Unsur pelayanan
aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
= Nilai rata-rata
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat
= Jumlah NRR IKMBapak/Ibu/Saudar
tertimbang
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1 = Jumlah NRR Tertimbang x 25
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2 Jumlah kuesioner yang terisi
= NRR per unsur x 0,11
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7 : 88,31 - 100,00
ko yang
___________
______________________ : 76,61 - 88,30
: 65,00 - 76,60
: 25,00 - 64,99
dengan tidak . 8
___________
ONDEN UNSUR
PARTISIPASI 14
MASYARAKAT
DALAM PENILAIAN KINERJA PELAYANAN
PEMERINTAH

h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan 1 1 1 1
1 1 1 1
sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara
1 1akan sangat
1 membantu
1 keberhasilan survei ini sebag
masyarakat 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
:I.KUESIONER
PENGERTIAN
III.
DATAPENDAPAT MASING-MASING
MASYARAKAT
PENYUSUNAN
RESPONDEN
( RESPONDEN)
INDEKS UNSUR
TENTANG
KEPUASAN
PELAYANAN GOOD
PERUBAHAN
PERUBAHAN
MASYARAKAT
PUBLIK GOVERNACE
PENGOLAHAN DATA SURVEI
________________________________________________________________
)Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden (
Kesopanan
INSTANSI
Diisi
INSTANSI
Prosedur dan keramahan
Oleh PENYELENGARA
Petugas
PENYELENGARA
pelayanan, ) Lingkari petugas,
kode
PELAYANAN
yaitu PELAYANAN
kemudahan angka yaitu sikap
sesuai
PEMERINTAH
PEMERINTAH
tahapan dan perilaku
jawaban
pelayanan
PARADIGMA
PARADIGMA
petugas
masyarakat/responden
yang diberikan dalamkepada
DAN PE
. 9( .1
memberikan
l ……………………………….
……………………………….
masyarakat pelayanan
dilihat dari sisikepada masyarakat alur
;________________________________________________________________
*):
*(: secara
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
kesederhanaan sopan dan ramah serta saling
pelayanan
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah
RESP dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................ UNITpemerin
PELA
________________________________________________________________
Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang . 3
gambaran
Kepastian : ……………………………………………........................................................................
1 mengenai
biaya kualitas
2 pelayanan,3 pelayanan di instansi
4 yaitu 5kesesuaian 6 pemerintah
antara
7 8 kepada
biaya yang9 masyarakat.
dibayarkan
10 11. 11ALAte
Indeks
Pendidikan
;.memberikan Terakhir
pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung
: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX jawabnya)
;SD PUBLIK
(dengan Ya biaya
...Kebawah
200 Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
1 petugas
1ini MENANYAKAN1 5.
1 pelayanan,S-1
1 . 2 1yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat,
1 mengenai
1 petugas
1 pengalaman 1dalam 1memberikan
dalam memperol
1 .4
Kepastian
;PERHATIAN
SLTA
pelayanan
2 1
jadwal
terutama
1
pelayanan,
1 6.
terhadap S-2
1
yaitu
ke
konsistensi
1
pelaksanaan
Atas . 31 waktu 1
waktu
kerja pelayanan,
sesuai
1 ketentuan
1
sesuai
1 yang . 121berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
3 1 ketentuan yang
1 SENGAJA 1 telah
DIRANCANG
1 ditetapkan1 SESEDERHANA
1 1 MUNGKIN,
1 1 untuk 1 tidak 1 mengam
Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
.Tanggung
Pekerjaan
dasar
4 jawab
1penyusunan Utama
1 petugas
indeks
1 pelayanan,
kepuasan
1 yaitu
1 masyarakat 1 kejelasan
1dalam 1upaya wewenang dan
peningkatan
1 1 tanggung mutu
1 .5
pelay
. masyarakat
Kenyamanan terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
5 petugas
1 1 dalam1 penyelenggaraan
4. Pelajar/Mahasiswa
1 1 dan1 penyelesaian
. 11 1 pelayanan 1 1 1
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
6 1 Swasta
hanya 1 5. Lainnya
1 dipergunakan 1 untuk .1 2kepentingan
1 1 survei1 1 1 1
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan
Wiraswasta/Usahawan
7
Hasil survei inipetugas
1 1
akan digunakan. 3 1 untuk
1 pelayanan, yaitu
1 tingkat
bahan
1 keahlian
1
penyusunan dan
1
indeks ketrampilan
1 1 yang.1 6
kepuasan masyarakat . 3
;.________________________________________________________________
Atas
dimiliki
8 perhatian
1 petugas 1 dandalam partisipasinya,
1 memberikan/1 1disampaikan
menyelesaikan
1
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
terima
1 kasih
pelayanan
1 1kepada 1 masyarakat 1
Keamanan
9
.Keterangan 1 Pelayanan,
1
nilai yang 1yaitu
diberikan 1 terjaminnya
bersifat1
terbuka1tingkat1keamanan 1
dan tidak dirahasiakan
lingkungan
1
. 41
unit . 114
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun
1 target1sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
10DATA
Survei1 ini pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
tidak 1
ada 1 yaitu
hubungannya denganwaktu
DATA 1pelayanan
pajak 1
ataupun dapat1
politik .sehingga
diselesaikan
5 1 masyarakat
1 dalam 1 .7
merasa11 1tenang 1 untuk
telah 1mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang ditentukan 1oleh unit 1pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ 1 terhadap
1 1resiko-resiko
pelayanan 1 yang
1 1
.Coret
diakibatkan
12 1
yang tidak :dari
1 pelaksanaan
1 1 pelayanan 1 1 1
............................................................................
perlu*) 1 1
Nama 1 1
:13...........................................................................
Keadilan 1 1
mendapatkan 1 1
pelayanan, 1 yaitu1 pelaksanaan 1NIP/DATA 1pelayanan
LAIN 1 1
dengan 1
tidak .8
14 1 1 1 1
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani 1 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan, 3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yangTdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP37 5. S-1. 2 yaitu
Kedisiplinan
.Survei petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
pelayananjadwal
38
SLTA
PERHATIAN terutama pelayanan, yaitu
6. S-2konsistensi
terhadap ke Atas pelaksanaan
. 3waktu kerja waktu pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12berlaku
;________________________________________________________________
dengan
39
PERTANYAAN ketentuan SENGAJAyang telah DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
40
Tanggung
Pekerjaan jawab ini adalah
Utama petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat terhadap
41
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
42 yang petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
43 Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan
44
Hasil survei inipetugas akan digunakan . 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. 45
Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap
46 pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
47 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
48 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu
49 tenang
yang untuk
telah mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
50
yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
51
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:52........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
53 golongan/status masyarakat yang dilayani
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
88
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
89 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
90
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
91 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
92 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
93 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
94 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
95 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
96
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
97 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
98 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 99200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
100
pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
101
terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
102 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan
103 mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
104
;________________________________________________________________
membedakan
105
golongan/status masyarakat yang dilayani
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
139
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
140 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
141
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
142 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
143 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
144 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
145 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
146 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
147
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
148 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
149 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
150 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
151 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
152 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
153 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
154
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:155........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
156 golongan/status masyarakat yang dilayani
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
191
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
192 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
193
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
194 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
195 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
196 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
197 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
198 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
199
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
200 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
201 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
202 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
203 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
204 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
205 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
206
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:207........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
208 golongan/status masyarakat yang dilayani
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
242
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
243 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
244
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
245 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
246 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
247 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
248 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
249 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
250
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
251 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
252 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
253 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
254 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
255 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
256 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
257
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:258........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
259 golongan/status masyarakat yang dilayani
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
293
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
294 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
295
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
296 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
297 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
298 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
299 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
300 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
301
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
302 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
303 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
304 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
305 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
306 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
307 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
308
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:309........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
310 golongan/status masyarakat yang dilayani
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
344
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
345 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
346
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
347 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
348 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
349 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
350 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
NO. Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
Hasil
RESP survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
351
Keamanan
352 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
353 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
354 tenang untuk mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang telah ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
355
.Coret
diakibatkan
356 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:357........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
SNilai
/Unsur
NRR /
Unsur
NRR
tertbg/
unsur

IKM Unit Pelayanan

Keterangan :
 ;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
- U1 s.d. U9
SLTP
-Kedisiplinan
.Survei ini MENANYAKAN
NRR petugas pelayanan, 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
Kepastian
; SLTA
PERHATIAN
- IKM pelayanan jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke
konsistensipelaksanaan
Atas . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
-;*) dengan ketentuan yang telah ditetapkan
________________________________________________________________
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
-**) Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
NRR. masyarakat
Kenyamanan
Per Unsur terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
NRR.Pegawai
Jawaban
tertimbang Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
per Wiraswasta/Usahawan
unsur
Hasil survei inipetugas akan digunakan. 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan nilai Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
Mutu.Keterangan
Pelayanan : yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
AKecepatan
.II. DATA
Survei
(Sangat pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
ini
Baik( tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
Bmerasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
(Baik( terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
C.Coret
diakibatkan
(Kurangyang :dari
Baik( tidak pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
D (Tidak Baik(
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
RUBAHAN
RUBAHAN
GOVERNACEA
AHAN DATA SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN GOOD PAR
___________
( DALAM PEN
RADIGMA
RADIGMA
ugas dalam
kat/responden
iberikan . 9( .1 KOMITMEN
kepada KOMITMEN
DAN PER UNSUR PELAYANAN GOVER
ah serta saling
___________
N/BUMD
UMD NACEA:
UNIT PELAYANA
IK NCE :
ALAMAT
___________
yang diperlukan .2 Tlp/Fax. :
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
.................. UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
___________
gas yang . 3
............................
masyarakat.
dibayarkan Indeks
11 ALAMAT
. 11 tersebut
12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan . 41
dalam memperoleh pelayanan
1 1 instansi
1 pemerintah
1 atas
1 penyelenggaraan
1 1 pelayanan
1 1 1
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
untuk tidak mengambil 1 waktu
1 Bapak/Ibu/Saudara
1 1 1 yang
1 sangat
1 berharga.
1 Pendapat
1 1 Bapak/Ibu/Saudar
1
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 1 . 1 1 instansi
ngkatan mutu pelayanan 1 pemerintah
1 1kepada 1 masyarakat
1 1 1 1 1
ayanan
n yang . 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pat .
kepada2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pilan yang. 6
asan masyarakat
1
. 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
ada
aupun masyarakat
masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ngan
. 4
unit . 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ga masyarakat
aikan dalam . 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ko yang
___________ 1 1
______________________ 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tidak . 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________

14 0 14 1

0.04 0.00 0.04 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
= Unsur-Unsur pelayanan
aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
= Nilai rata-rata
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat
= Jumlah NRR IKMBapak/Ibu/Saudar
tertimbang
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1 = Jumlah NRR Tertimbang x 25
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2 Jumlah kuesioner yang terisi
= NRR per unsur x 0,11
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7 : 88,31 - 100,00
ko yang
___________
______________________ : 76,61 - 88,30
: 65,00 - 76,60
: 25,00 - 64,99
dengan tidak . 8
___________
ONDEN UNSUR
PARTISIPASI 14
MASYARAKAT
DALAM PENILAIAN KINERJA PELAYANAN
PEMERINTAH

h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan 1 1 1 1
1 1 1 1
sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara
1 1akan sangat
1 membantu
1 keberhasilan survei ini sebag
masyarakat 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
:I.KUESIONER
PENGERTIAN
III.
DATAPENDAPAT MASING-MASING
MASYARAKAT
PENYUSUNAN
RESPONDEN
( RESPONDEN)
INDEKS UNSUR
TENTANG
KEPUASAN
PELAYANAN GOOD
PERUBAHAN
PERUBAHAN
MASYARAKAT
PUBLIK GOVERNACE
PENGOLAHAN DATA SURVEI
________________________________________________________________
)Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden (
Kesopanan
INSTANSI
Diisi
INSTANSI
Prosedur dan keramahan
Oleh PENYELENGARA
Petugas
PENYELENGARA
pelayanan, ) Lingkari petugas,
kode
PELAYANAN
yaitu PELAYANAN
kemudahan angka yaitu sikap
sesuai
PEMERINTAH
PEMERINTAH
tahapan dan perilaku
jawaban
pelayanan
PARADIGMA
PARADIGMA
petugas
masyarakat/responden
yang diberikan dalamkepada
DAN PE
. 9( .1
memberikan
l ……………………………….
……………………………….
masyarakat pelayanan
dilihat dari sisikepada masyarakat alur
;________________________________________________________________
*):
*(: secara
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
kesederhanaan sopan dan ramah serta saling
pelayanan
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah
RESP dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................ UNITpemerin
PELA
________________________________________________________________
Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang . 3
gambaran
Kepastian : ……………………………………………........................................................................
1 mengenai
biaya kualitas
2 pelayanan,3 pelayanan di instansi
4 yaitu 5kesesuaian 6 pemerintah
antara
7 8 kepada
biaya yang9 masyarakat.
dibayarkan
10 11. 11ALAte
Indeks
Pendidikan
;.memberikan Terakhir
pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung
: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX jawabnya)
;SD PUBLIK
(dengan Ya biaya
...Kebawah
200 Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
1 petugas
1ini MENANYAKAN1 5.
1 pelayanan,S-1
1 . 2 1yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat,
1 mengenai
1 petugas
1 pengalaman 1dalam 1memberikan
dalam memperol
1 .4
Kepastian
;PERHATIAN
SLTA
pelayanan
2 1
jadwal
terutama
1
pelayanan,
1 6.
terhadap S-2
1
yaitu
ke
konsistensi
1
pelaksanaan
Atas . 31 waktu 1
waktu
kerja pelayanan,
sesuai
1 ketentuan
1
sesuai
1 yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
3 1 ketentuan yang
1 SENGAJA 1 telah
DIRANCANG
1 ditetapkan1 SESEDERHANA
1 1 MUNGKIN,
1 1 untuk 1 tidak 1 mengam
Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
.Tanggung
Pekerjaan
dasar
4 jawab
1penyusunan Utama
1 petugas
indeks
1 pelayanan,
kepuasan
1 yaitu
1 masyarakat 1 kejelasan
1dalam 1upaya wewenang dan
peningkatan
1 1 tanggung mutu
1 .5
pelay
. masyarakat
Kenyamanan terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
5 petugas
1 1 dalam1 penyelenggaraan
4. Pelajar/Mahasiswa
1 1 dan1 penyelesaian
. 11 1 pelayanan 1 1 1
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
6 1 Swasta
hanya 1 5. Lainnya
1 dipergunakan 1 untuk .1 2kepentingan
1 1 survei1 1 1 1
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan
Wiraswasta/Usahawan
7
Hasil survei inipetugas
1 1
akan digunakan. 3 1 untuk
1 pelayanan, yaitu
1 tingkat
bahan
1 keahlian
1
penyusunan dan
1
indeks ketrampilan
1 1 yang.1 6
kepuasan masyarakat . 3
;.________________________________________________________________
Atas
dimiliki
8 perhatian
1 petugas 1 dandalam partisipasinya,
1 memberikan/1 1disampaikan
menyelesaikan
1
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
terima
1 kasih
pelayanan
1 1kepada 1 masyarakat 1
Keamanan
9
.Keterangan 1 Pelayanan,
1
nilai yang1diberikan
yaitu 1 terjaminnya
bersifat1
terbuka1tingkat1keamanan 1
dan tidak dirahasiakan
lingkungan
1
. 41
unit . 114
… 200
penyelenggara………………… 1 pelayanan ,.………………
ataupun
1 target1sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
10DATA
Survei1 ini pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
tidak 1 yaitu
ada hubungannya denganwaktu
DATA 1pelayanan
pajak 1
ataupun dapat1
politik .sehingga
diselesaikan
5 1 masyarakat
1 dalam 1 .7
merasa11 1tenang 1 untuk
telah 1mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang ditentukan 1oleh unit 1pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ 1 terhadap
1 1resiko-resiko
pelayanan 1 yang
1 1
.Coret
diakibatkan
12 1
yang tidak :dari
1 pelaksanaan
1 1 pelayanan 1 1 1
............................................................................
perlu*) 1 1
Nama 1 1
:13...........................................................................
Keadilan 1 1
mendapatkan 1 1
pelayanan, 1 yaitu1 pelaksanaan 1NIP/DATA 1pelayanan
LAIN 1 1
dengan 1
tidak .8
14 1 1 1 1
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani 1 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan, 3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yangTdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP37 5. S-1. 2 yaitu
Kedisiplinan
.Survei petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
pelayananjadwal
38
SLTA
PERHATIAN terutama pelayanan, yaitu
6. S-2konsistensi
terhadap ke Atas pelaksanaan
. 3waktu kerja waktu pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12berlaku
;________________________________________________________________
dengan
39
PERTANYAAN ketentuan SENGAJAyang telah DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
40
Tanggung
Pekerjaan jawab ini adalah
Utama petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat terhadap
41
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
42 yang petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
43 Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan
44
Hasil survei inipetugas akan digunakan . 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. 45
Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap
46 pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
47 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
48 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu
49 tenang
yang untuk
telah mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
50
yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
51
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:52........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
53 golongan/status masyarakat yang dilayani
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
88
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
89 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
90
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
91 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
92 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
93 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
94 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
95 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
96
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
97 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
98 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 99200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
100
pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
101
terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
102 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan
103 mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
104
;________________________________________________________________
membedakan
105
golongan/status masyarakat yang dilayani
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
139
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
140 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
141
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
142 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
143 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
144 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
145 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
146 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
147
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
148 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
149 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
150 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
151 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
152 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
153 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
154
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:155........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
156 golongan/status masyarakat yang dilayani
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
191
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
192 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
193
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
194 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
195 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
196 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
197 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
198 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
199
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
200 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
201 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
202 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
203 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
204 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
205 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
206
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:207........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
208 golongan/status masyarakat yang dilayani
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
242
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
243 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
244
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
245 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
246 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
247 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
248 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
249 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
250
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
251 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
252 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
253 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
254 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
255 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
256 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
257
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:258........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
259 golongan/status masyarakat yang dilayani
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
293
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
294 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
295
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
296 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
297 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
298 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
299 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
300 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
301
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
302 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
303 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
304 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
305 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
306 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
307 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
308
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:309........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
310 golongan/status masyarakat yang dilayani
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
344
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
345 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
346
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
347 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
348 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
349 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
350 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
NO. Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
Hasil
RESP survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
351
Keamanan
352 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
353 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
354 tenang untuk mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang telah ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
355
.Coret
diakibatkan
356 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:357........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
SNilai
/Unsur
NRR /
Unsur
NRR
tertbg/
unsur

IKM Unit Pelayanan

Keterangan :
 ;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
- U1 s.d. U9
SLTP
-Kedisiplinan
.Survei ini MENANYAKAN
NRR petugas pelayanan, 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
Kepastian
; SLTA
PERHATIAN
- IKM pelayanan jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke
konsistensipelaksanaan
Atas . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
-;*) dengan ketentuan yang telah ditetapkan
________________________________________________________________
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
-**) Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
NRR. masyarakat
Kenyamanan
Per Unsur terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
NRR.Pegawai
Jawaban
tertimbang Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
per Wiraswasta/Usahawan
unsur
Hasil survei inipetugas akan digunakan. 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan nilai Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
Mutu.Keterangan
Pelayanan : yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
AKecepatan
.II. DATA
Survei
(Sangat pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
ini
Baik( tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
Bmerasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
(Baik( terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
C.Coret
diakibatkan
(Kurangyang :dari
Baik( tidak pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
D (Tidak Baik(
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
RUBAHAN
RUBAHAN
GOVERNACEA
AHAN DATA SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN GOOD PAR
___________
( DALAM PE
RADIGMA
RADIGMA
ugas dalam
kat/responden
iberikan . 9( .1 KOMITMEN
kepada KOMITMEN
DAN PER UNSUR PELAYANAN GOVER
ah serta saling
___________
N/BUMD
UMD NACEA:
UNIT PELAYANA
IK NCE :
ALAMAT
___________
yang diperlukan .2 Tlp/Fax. :
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
.................. UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
___________
gas yang . 3
............................
masyarakat.
dibayarkan Indeks
11 ALAMAT
. 11 tersebut
12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan . 41
dalam memperoleh pelayanan
1 1 instansi
1 pemerintah
1 atas
1 penyelenggaraan
1 1 pelayanan
1 1 1
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
untuk tidak mengambil 1 waktu
1 Bapak/Ibu/Saudara
1 1 1 yang
1 sangat
1 berharga.
1 Pendapat
1 1 Bapak/Ibu/Saudar
1
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 1 . 1 1 instansi
ngkatan mutu pelayanan 1 pemerintah
1 1kepada 1 masyarakat
1 1 1 1 1
ayanan
n yang . 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pat .
kepada2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pilan yang. 6
asan masyarakat
1
. 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
ada
aupun masyarakat
masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ngan
. 4
unit . 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ga masyarakat
aikan dalam . 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ko yang
___________ 1 1
______________________ 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tidak . 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________

16 1 17 0

0.04 0.00 0.04 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
= Unsur-Unsur pelayanan
aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
= Nilai rata-rata
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat
= Jumlah NRR IKMBapak/Ibu/Saudar
tertimbang
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1 = Jumlah NRR Tertimbang x 25
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2 Jumlah kuesioner yang terisi
= NRR per unsur x 0,11
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7 : 88,31 - 100,00
ko yang
___________
______________________ : 76,61 - 88,30
: 65,00 - 76,60
: 25,00 - 64,99
dengan tidak . 8
___________
ONDEN UNSUR
PARTISIPASI 14
MASYARAKAT
DALAM PENILAIAN KINERJA PELAYANAN
PEMERINTAH

h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan 1 1 1 1
1 1 1 1
sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara
1 1akan sangat
1 membantu
1 keberhasilan survei ini sebag
masyarakat 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
:I.KUESIONER
PENGERTIAN
III.
DATAPENDAPAT MASING-MASING
MASYARAKAT
PENYUSUNAN
RESPONDEN
( RESPONDEN)
INDEKS UNSUR
TENTANG
KEPUASAN
PELAYANAN GOOD
PERUBAHAN
PERUBAHAN
MASYARAKAT
PUBLIK GOVERNACE
PENGOLAHAN DATA SURVEI
________________________________________________________________
)Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden (
Kesopanan
INSTANSI
Diisi
INSTANSI
Prosedur dan keramahan
Oleh PENYELENGARA
Petugas
PENYELENGARA
pelayanan, ) Lingkari petugas,
kode
PELAYANAN
yaitu PELAYANAN
kemudahan angka yaitu sikap
sesuai
PEMERINTAH
PEMERINTAH
tahapan dan perilaku
jawaban
pelayanan
PARADIGMA
PARADIGMA
petugas
masyarakat/responden
yang diberikan dalamkepada
DAN PE
. 9( .1
memberikan
l ……………………………….
……………………………….
masyarakat pelayanan
dilihat dari sisikepada masyarakat alur
;________________________________________________________________
*):
*(: secara
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
kesederhanaan sopan dan ramah serta saling
pelayanan
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah
RESP dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................ UNITpemerin
PELA
________________________________________________________________
Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang . 3
gambaran
Kepastian : ……………………………………………........................................................................
1 mengenai
biaya kualitas
2 pelayanan,3 pelayanan di instansi
4 yaitu 5kesesuaian 6 pemerintah
antara
7 8 kepada
biaya yang9 masyarakat.
dibayarkan
10 11. 11ALAte
Indeks
Pendidikan
;.memberikan Terakhir
pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung
: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX jawabnya)
;SD PUBLIK
(dengan Ya biaya
...Kebawah
200 Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
1 petugas
1ini MENANYAKAN1 5.
1 pelayanan,S-1
1 . 2 1yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat,1 mengenai
1 petugas
1 pengalaman 1dalam 1memberikan
dalam memperol
1 .4
Kepastian
;PERHATIAN
SLTA
pelayanan
2 1
jadwal
terutama
1
pelayanan,
1 6.
terhadap S-2
1
yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi
1 . 31 waktu 1
waktu
kerja pelayanan,
sesuai
1 ketentuan
1
sesuai
1 yang . 121berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
3 1 ketentuan yang
1 SENGAJA 1 telah
DIRANCANG
1 ditetapkan
1 SESEDERHANA
1 1 MUNGKIN,
1 1 untuk 1 tidak 1 mengam
Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
.Tanggung
Pekerjaan
dasar
4 jawab
1penyusunan Utama
1 petugas
indeks
1 pelayanan,
kepuasan
1 yaitu
1 masyarakat 1 kejelasan
1dalam 1upaya wewenang dan
peningkatan
1 1 tanggung mutu
1 .5
pelay
. masyarakat
Kenyamanan terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
5 petugas
1 1 dalam1 penyelenggaraan
4. Pelajar/Mahasiswa
1 1 dan1 penyelesaian
. 11 1 pelayanan 1 1 1
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
6 1 Swasta
hanya 1 5. Lainnya
1 dipergunakan 1 untuk . 2kepentingan
1 1 1 survei1 1 1 1
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan
Wiraswasta/Usahawan
7
Hasil survei inipetugas
1 1
akan digunakan. 3 1 untuk
1 pelayanan, yaitu
1 tingkat
bahan
1 keahlian
1
penyusunan dan
1
indeks ketrampilan
1 1 yang.1 6
kepuasan masyarakat . 3
;.________________________________________________________________
Atas
dimiliki
8 perhatian
1 petugas 1 dandalam partisipasinya,
1 memberikan/1 1disampaikan
menyelesaikan
1
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
terima
1 kasih
pelayanan
1 1kepada 1 masyarakat 1
Keamanan
9
.Keterangan 1 Pelayanan,
1
nilai yang1diberikan
yaitu 1 terjaminnya1
bersifat terbuka1tingkat1keamanan 1
dan tidak dirahasiakan
lingkungan
1
. 41
unit . 114
… 200
penyelenggara………………… 1 pelayanan ,.………………
ataupun
1 target sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
10DATA
Survei1 ini pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
tidak 1 yaitu
ada hubungannya waktu
dengan DATA
1 1pelayanan
pajak 1
ataupun dapat1
politik .sehingga
diselesaikan
5 1 masyarakat
1 dalam 1 .7
merasa11 1tenang 1 untuk
telah 1mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang ditentukan 1oleh unit 1pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ 1 terhadap
1 1resiko-resiko
pelayanan 1 yang
1 1
.Coret
diakibatkan
12 1
yang tidak :dari
1 pelaksanaan
1 1 pelayanan1 1 1
............................................................................
perlu*) 1 1
Nama 1 1
:13...........................................................................
Keadilan 1 1
mendapatkan 1 1
pelayanan, 1 yaitu1 pelaksanaan 1NIP/DATA 1pelayanan
LAIN 1 1
dengan 1
tidak .8
14 1 1 1 1
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan, 3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yangTdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP37 5. S-1. 2 yaitu
Kedisiplinan
.Survei petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
pelayananjadwal
38
SLTA
PERHATIAN terutama pelayanan, yaitu
6. S-2konsistensi
terhadap ke Atas pelaksanaan
. 3waktu kerja waktu pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12berlaku
;________________________________________________________________
dengan
39
PERTANYAAN ketentuan SENGAJAyang telah DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
40
Tanggung
Pekerjaan jawab ini adalah
Utama petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat terhadap
41
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
42 yang petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
43 Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan
44
Hasil survei inipetugas akan digunakan . 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. 45
Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap
46 pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
47 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
48 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu
49 tenang
yang untuk
telah mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
50
yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
51
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:52........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
53 golongan/status masyarakat yang dilayani
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
88
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
89 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
90
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
91 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
92 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
93 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
94 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
95 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
96
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
97 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
98 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 99200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
100
pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
101
terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
102 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan
103 mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
104
;________________________________________________________________
membedakan
105
golongan/status masyarakat yang dilayani
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
139
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
140 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
141
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
142 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
143 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
144 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
145 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
146 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
147
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
148 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
149 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
150 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
151 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
152 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
153 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
154
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:155........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
156 golongan/status masyarakat yang dilayani
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
191
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
192 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
193
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
194 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
195 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
196 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
197 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
198 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
199
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
200 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
201 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
202 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
203 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
204 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
205 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
206
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:207........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
208 golongan/status masyarakat yang dilayani
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
242
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
243 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
244
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
245 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
246 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
247 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
248 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
249 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
250
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
251 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
252 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
253 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
254 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
255 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
256 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
257
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:258........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
259 golongan/status masyarakat yang dilayani
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
293
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
294 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
295
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
296 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
297 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
298 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
299 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
300 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
301
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
302 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
303 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
304 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
305 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
306 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
307 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
308
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:309........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
310 golongan/status masyarakat yang dilayani
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
344
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
345 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
346
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
347 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
348 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
349 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
350 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
NO. Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
Hasil
RESP survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
351
Keamanan
352 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
353 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
354 tenang untuk mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang telah ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
355
.Coret
diakibatkan
356 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:357........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
SNilai
/Unsur
NRR /
Unsur
NRR
tertbg/
unsur

IKM Unit Pelayanan

Keterangan :
 ;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
- U1 s.d. U9
SLTP
-Kedisiplinan
.Survei ini MENANYAKAN
NRR petugas pelayanan, 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
Kepastian
; SLTA
PERHATIAN
- IKM pelayanan jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke
konsistensipelaksanaan
Atas . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
-;*) dengan ketentuan yang telah ditetapkan
________________________________________________________________
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
-**) Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
NRR. masyarakat
Kenyamanan
Per Unsur terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
NRR.Pegawai
Jawaban
tertimbang Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
per Wiraswasta/Usahawan
unsur
Hasil survei inipetugas akan digunakan. 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan nilai Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
Mutu.Keterangan
Pelayanan : yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
AKecepatan
.II. DATA
Survei
(Sangat pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
ini
Baik( tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
Bmerasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
(Baik( terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
C.Coret
diakibatkan
(Kurangyang :dari
Baik( tidak pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
D (Tidak Baik(
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
RUBAHAN
RUBAHAN
GOVERNACEA
AHAN DATA SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN GOOD PAR
___________
( DALAM PE
RADIGMA
RADIGMA
ugas dalam
kat/responden
iberikan . 9( .1 KOMITMEN
kepada KOMITMEN
DAN PER UNSUR PELAYANAN GOVER
ah serta saling
___________
N/BUMD
UMD NACEA:
UNIT PELAYANA
IK NCE :
ALAMAT
___________
yang diperlukan .2 Tlp/Fax. :
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
.................. UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
___________
gas yang . 3
............................
masyarakat.
dibayarkan Indeks
11 ALAMAT
. 11 tersebut
12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan . 41
dalam memperoleh pelayanan
1 1 instansi
1 pemerintah
1 atas
1 penyelenggaraan
1 1 pelayanan
1 1 1
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
untuk tidak mengambil 1 waktu
1 Bapak/Ibu/Saudara
1 1 1 yang
1 sangat
1 berharga.
1 Pendapat
1 1 Bapak/Ibu/Saudar
1
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 1 . 1 1 instansi
ngkatan mutu pelayanan 1 pemerintah
1 1kepada 1 masyarakat
1 1 1 1 1
ayanan
n yang . 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pat .
kepada2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pilan yang. 6
asan masyarakat
1
. 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
ada
aupun masyarakat
masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ngan
. 4
unit . 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ga masyarakat
aikan dalam . 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ko yang
___________ 1 1
______________________ 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tidak . 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

___________ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________

21 1 19 2

0.06 0.00 0.05 0.01

0.01 0.00 0.01 0.00

IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
= Unsur-Unsur pelayanan
aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
= Nilai rata-rata
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat
= Jumlah NRR IKMBapak/Ibu/Saudar
tertimbang
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1 = Jumlah NRR Tertimbang x 25
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2 Jumlah kuesioner yang terisi
= NRR per unsur x 0,11
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7 : 88,31 - 100,00
ko yang
___________
______________________ : 76,61 - 88,30
: 65,00 - 76,60
: 25,00 - 64,99
dengan tidak . 8
___________
ONDEN UNSUR
PARTISIPASI 14
MASYARAKAT
DALAM PENILAIAN KINERJA PELAYANAN
PEMERINTAH

h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan 1 1 1 1
1 1 1 1
sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara
1 1akan sangat
1 membantu
1 keberhasilan survei ini sebag
masyarakat 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
:I.KUESIONER
PENGERTIAN
III.
DATAPENDAPAT MASING-MASING
MASYARAKAT
PENYUSUNAN
RESPONDEN
( RESPONDEN)
INDEKS UNSUR
TENTANG
KEPUASAN
PELAYANAN GOOD
PERUBAHAN
PERUBAHAN
MASYARAKAT
PUBLIK GOVERNACE
PENGOLAHAN DATA SURVEI
________________________________________________________________
)Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden (
Kesopanan
INSTANSI
Diisi
INSTANSI
Prosedur dan keramahan
Oleh PENYELENGARA
Petugas
PENYELENGARA
pelayanan, ) Lingkari petugas,
kode
PELAYANAN
yaitu PELAYANAN
kemudahan angka yaitu sikap
sesuai
PEMERINTAH
PEMERINTAH
tahapan dan perilaku
jawaban
pelayanan
PARADIGMA
PARADIGMA
petugas
masyarakat/responden
yang diberikan dalamkepada
DAN PE
. 9( .1
memberikan
l ……………………………….
……………………………….
masyarakat pelayanan
dilihat dari sisikepada masyarakat alur
;________________________________________________________________
*):
*(: secara
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
kesederhanaan sopan dan ramah serta saling
pelayanan
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah
RESP dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................ UNITpemerin
PELA
________________________________________________________________
Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang . 3
gambaran
Kepastian : ……………………………………………........................................................................
1 mengenai
biaya kualitas
2 pelayanan,3 pelayanan di instansi
4 yaitu 5kesesuaian 6 pemerintah
antara
7 8 kepada
biaya yang9 masyarakat.
dibayarkan
10 11. 11ALAte
Indeks
Pendidikan
;.memberikan Terakhir
pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung
: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX jawabnya)
;SD PUBLIK
(dengan Ya biaya
...Kebawah
200 Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
1 petugas
1ini MENANYAKAN1 5.
1 pelayanan,S-1
1 . 2 1yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat,
1 mengenai
1 petugas
1 pengalaman 1dalam 1memberikan
dalam memperol
1 .4
Kepastian
;PERHATIAN
SLTA
pelayanan
2 1
jadwal
terutama
1
pelayanan,
1 6.
terhadap S-2
1
yaitu
ke
konsistensi
1
pelaksanaan
Atas . 31 waktu 1
waktu
kerja pelayanan,
sesuai
1 ketentuan
1
sesuai
1 yang . 121berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
3 1 ketentuan yang
1 SENGAJA 1 telah
DIRANCANG
1 ditetapkan1 SESEDERHANA
1 1 MUNGKIN,
1 1 untuk 1 tidak 1 mengam
Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
.Tanggung
Pekerjaan
dasar
4 jawab
1penyusunan Utama
1 petugas
indeks
1 pelayanan,
kepuasan
1 yaitu
1 masyarakat 1 kejelasan
1dalam 1upaya wewenang dan
peningkatan
1 1 tanggung mutu
1 .5
pelay
. masyarakat
Kenyamanan terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
5 petugas
1 1 dalam1 penyelenggaraan
4. Pelajar/Mahasiswa
1 1 dan1 penyelesaian
. 11 1 pelayanan 1 1 1
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
6 1 Swasta
hanya 1 5. Lainnya
1 dipergunakan 1 untuk .1 2kepentingan
1 1 survei1 1 1 1
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan
Wiraswasta/Usahawan
7
Hasil survei inipetugas
1 1
akan digunakan. 3 1 untuk
1 pelayanan, yaitu
1 tingkat
bahan
1 keahlian
1
penyusunan dan
1
indeks ketrampilan
1 1 yang.1 6
kepuasan masyarakat . 3
;.________________________________________________________________
Atas
dimiliki
8 perhatian
1 petugas 1 dandalam partisipasinya,
1 memberikan/1 1disampaikan
menyelesaikan
1
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
terima
1 kasih
pelayanan
1 1kepada 1 masyarakat 1
Keamanan
9
.Keterangan 1 Pelayanan,
1
nilai yang1diberikan
yaitu 1 terjaminnya
bersifat1
terbuka1tingkat1keamanan 1
dan tidak dirahasiakan
lingkungan
1
. 41
unit . 114
… 200
penyelenggara………………… 1 pelayanan ,.………………
ataupun
1 target sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
10DATA
Survei1 ini pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
tidak 1 yaitu
ada hubungannya denganwaktu
DATA
1 1pelayanan
pajak 1
ataupun dapat1
politik .sehingga
diselesaikan
5 1 masyarakat
1 dalam 1 .7
merasa11 1tenang 1 untuk
telah 1mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang ditentukan 1oleh unit 1pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ 1 terhadap
1 1resiko-resiko
pelayanan 1 yang
1 1
.Coret
diakibatkan
12 1
yang tidak :dari
1 pelaksanaan
1 1 pelayanan 1 1 1
............................................................................
perlu*) 1 1
Nama 1 1
:13...........................................................................
Keadilan 1 1
mendapatkan 1 1
pelayanan, 1 yaitu1 pelaksanaan 1NIP/DATA 1pelayanan
LAIN 1 1
dengan 1
tidak .8
14 1 1 1 1
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani 1 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan, 3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yangTdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
SLTP37 5. S-1. 2 yaitu
Kedisiplinan
.Survei petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
pelayananjadwal
38
SLTA
PERHATIAN terutama pelayanan, yaitu
6. S-2konsistensi
terhadap ke Atas pelaksanaan
. 3waktu kerja waktu pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12berlaku
;________________________________________________________________
dengan
39
PERTANYAAN ketentuan SENGAJAyang telah DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
40
Tanggung
Pekerjaan jawab ini adalah
Utama petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat terhadap
41
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab
42 yang petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
.Pegawai
Jawaban
43 Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan
44
Hasil survei inipetugas akan digunakan . 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. 45
Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap
46 pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
47 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
48 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu
49 tenang
yang untuk
telah mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
50
yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
51
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:52........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
53 golongan/status masyarakat yang dilayani
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
88
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
89 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
90
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
91 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
92 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
93 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
94 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
95 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
96
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
97 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
98 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 99200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
100
pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
101
terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
102 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan
103 mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
104
;________________________________________________________________
membedakan
105
golongan/status masyarakat yang dilayani
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
139
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
140 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
141
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
142 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
143 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
144 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
145 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
146 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
147
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
148 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
149 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
150 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
151 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
152 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
153 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
154
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:155........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
156 golongan/status masyarakat yang dilayani
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
191
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
192 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
193
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
194 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
195 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
196 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
197 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
198 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
199
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
200 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
201 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
202 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
203 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
204 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
205 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
206
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:207........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
208 golongan/status masyarakat yang dilayani
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
242
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
243 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
244
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
245 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
246 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
247 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
248 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
249 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
250
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
251 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
252 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
253 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
254 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
255 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
256 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
257
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:258........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
259 golongan/status masyarakat yang dilayani
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
293
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
294 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
295
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
296 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
297 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
298 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
299 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
300 Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
301
Hasil survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas
dimiliki
302 perhatian
petugas dan
dalampartisipasinya,
;________________________________________________________________
memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan
303 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan
304 nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
305 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
306 terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
.Coret
diakibatkan
307 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
308
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
:309........................................................................... NIP/DATA LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan
310 golongan/status masyarakat yang dilayani
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
344
SLTP
Kedisiplinan
.Survei
345 petugas pelayanan,
ini MENANYAKAN 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
;Kepastian
SLTA
PERHATIAN
pelayanan
346
jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke pelaksanaan
Atas
konsistensi . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
;________________________________________________________________
dengan
PERTANYAAN
347 ketentuan yang telah
SENGAJA DIRANCANGditetapkan SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan
348 jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
.Kenyamanan
masyarakat
349 terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
350 yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat. 2
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat
.Pegawai
.
Jawaban
NO. Swasta
hanya dipergunakan
dipertanggungjawabkan
5. Lainnya untuk . 2kepentingan survei nyaman kepada
memberikan rasa
;Kemampuan
penerima pelayanan pelayanan,
Wiraswasta/Usahawan . 3 yang. 6
Hasil
RESP survei inipetugas akan digunakan yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
351
Keamanan
352 Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
.Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
Kecepatan
.II.
353 pelayanan,
DATAiniPENCACAH/PENGUMPUL
Survei tidak ada yaitu
hubungannya target waktu
dengan DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
merasa
354 tenang untuk mendapatkan
;________________________________________________________________
waktu yang telah ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________ terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
355
.Coret
diakibatkan
356 yang tidak :dari pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
:357........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
SNilai
/Unsur
NRR /
Unsur
NRR
tertbg/
unsur

IKM Unit Pelayanan

Keterangan :
 ;SURVEI
menghargai
SURVEI
: ………….. KEPUASAN dan
Nomor menghormati
MASYARAKAT
Responden TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
________________________________________________________________
Umur
Persyaratan Pelayanan, : ………….. Tahun
yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan .2
Kewajaran
Bapak/Ibu/Saudara biaya pelayanan,
YangTerhormat yaitu
;________________________________________________________________
KEPUASAN
untuk MASYARAKAT TERHADAP
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis keterjangkauan
PELAYANAN PUBLIK masyarakat terhadap. 10
pelayanannya
NO.
;besarnya
Jenis Kelamin biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan
: ...........................................................................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
: ............................................................................................................................................
RESP
________________________________________________________________ UNITpemerin
PELA
Kejelasan :petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
……………………………………………........................................................................ petugas yang . 3
gambaran
Kepastian
Pendidikan
;.memberikan 1 mengenai
biaya
Terakhir
pelayanan
kualitas
2 pelayanan,3
(nama,
pelayanan
jabatan
di instansi
4 yaitu 5kesesuaian
serta 6 pemerintah
antara
7
kewenangan 8 kepada
biayadan yang9 masyarakat.
tanggung dibayarkan
10
jawabnya) . 11ALAte
Indeks
11
PUBLIK: ............................................................/................................................... TELEPON/FAX
;(SDdengan 200 Ya biaya
...Kebawah Tdk Ya
.……………………… yang
Tdk telah
Ya Tdk 4.ditetapkan
D1-D3-D4
Ya Tdk Ya Tdk . 1 )Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
,........................
- U1 s.d. U9
SLTP
-Kedisiplinan
.Survei ini MENANYAKAN
NRR petugas pelayanan, 5. S-1. 2 yaitu
PENDAPAT kesungguhan
masyarakat, mengenai petugas
pengalamandalam memberikan
dalam memperol .4
Kepastian
; SLTA
PERHATIAN
- IKM pelayanan jadwal
terutama pelayanan, 6.
terhadap S-2 yaitu
ke
konsistensipelaksanaan
Atas . 3 waktu waktu
kerja pelayanan,
sesuai ketentuan sesuai yang . 12 berlaku
-;*) dengan ketentuan yang telah ditetapkan
________________________________________________________________
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengam
-**) Tujuan survei
Tanggung
Pekerjaan jawab
Utamaini adalah
petugas untuk memperoleh
pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif mengenai
wewenang dan tanggung kepuasan
.5
.dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelay
NRR. masyarakat
Kenyamanan
Per Unsur terhadap
lingkungan, pelayanan yaitu publik
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang . 13
;PNS/TNI/Polri
jawab petugas dalam penyelenggaraan 4. Pelajar/Mahasiswa dan penyelesaian
. 1 pelayanan
Nilai
bersih, yang rapi,diberikan
dan oleh sehingga
teratur masyarakat dapatdiharapkan
memberikan sebagai nilainyaman
rasa yang dapat kepada. 2
NRR.Pegawai
Jawaban
tertimbang Swasta
hanya dipergunakan 5. Lainnya untuk . 2 kepentingan survei
.penerima
dipertanggungjawabkan
;Kemampuan pelayanan pelayanan,
per Wiraswasta/Usahawan
unsur
Hasil survei inipetugas akan digunakan. 3 yaitu
untuk tingkat
bahan keahlian dan
penyusunan indeks ketrampilan yang. 6
kepuasan masyarakat . 3
. Atas perhatian dan partisipasinya,
;________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ disampaikan
menyelesaikan terima kasih
pelayanan kepada masyarakat
.terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
Keamanan nilai Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit . 14
Mutu.Keterangan
Pelayanan : yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4
… 200
penyelenggara………………… pelayanan ,.………………
ataupun sarana yang digunakan,
AKecepatan
.II. DATA
Survei
(Sangat pelayanan,
PENCACAH/PENGUMPUL
ini
Baik( tidak ada yaitu
hubungannya targetdenganwaktu
DATA pelayanan
pajak ataupun dapat .sehingga
politikdiselesaikan
5 masyarakat
dalam . 7
Bmerasa
waktu tenang
yang telahuntuk mendapatkan
;________________________________________________________________
ditentukan oleh unit pelayanan
penyelenggara
_________________________________________________________________________
(Baik( terhadap resiko-resiko yang
pelayanan
C.Coret
diakibatkan
(Kurangyang :dari
Baik( tidak pelaksanaan pelayanan
............................................................................
perlu*) Nama
D (Tidak Baik(
Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan
: ........................................................................... NIP/DATA pelayanan
LAIN dengan tidak . 8
;________________________________________________________________
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
RUBAHAN
RUBAHAN
GOVERNACEA
AHAN DATA SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN GOOD PAR
___________
( DALAM PE
RADIGMA
RADIGMA
ugas dalam
kat/responden
iberikan . 9( .1 KOMITMEN
kepada KOMITMEN
DAN PER UNSUR PELAYANAN GOVER
ah serta saling
___________
N/BUMD
UMD NACEA:
UNIT PELAYANA
IK NCE :
ALAMAT
___________
yang diperlukan .2 Tlp/Fax. :
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
.................. UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
___________
gas yang . 3
............................
masyarakat.
dibayarkan Indeks
11 ALAMAT
. 11 tersebut
12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan . 41
dalam memperoleh pelayanan
1 1 instansi
1 pemerintah
1 atas
1 penyelenggaraan
1 1 pelayanan
1 1 1
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
untuk tidak mengambil 1 waktu
1 Bapak/Ibu/Saudara
1 1 1 yang
1 sangat
1 berharga.
1 Pendapat
1 1 Bapak/Ibu/Saudar
1
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 1 . 1 1 instansi
ngkatan mutu pelayanan 1 pemerintah
1 1kepada 1 masyarakat
1 1 1 1 1
ayanan
n yang . 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pat .
kepada2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pilan yang. 6
asan masyarakat
1
. 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
ada
aupun masyarakat
masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ngan
. 4
unit . 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ga masyarakat
aikan dalam . 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ko yang
___________ 1 1
______________________ 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tidak . 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
___________
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________
IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudar
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7
ko yang
___________
______________________

dengan tidak . 8
___________

20 0 18 2

0.05 0.00 0.05 0.01

0.01 0.00 0.01 0.00

IK
___________
yang diperlukan .2
erhadap . 10
___________
................................... BIDANG
NILAI UNSUR PELAYANAN
nan instansi
..................
___________ UNITpemerintah
PELAYANAN secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MA
gas yang . 3
............................ ALAMAT
masyarakat.
dibayarkan Indeks
. 11 tersebut
11 12 13diperoleh
14 berdasarkan
15 16pendapat
17 masyarakat,
18 19yang dikumpulkan
20 21 melalui
22 SURV
ggung
ELEPON/FAX jawabnya)
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
= Unsur-Unsur pelayanan
aman memberikan .4
dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan
= Nilai rata-rata
,tuan
sesuai . 12berlaku
yang
___________
untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat
= Jumlah NRR IKMBapak/Ibu/Saudar
tertimbang
mengenai kepuasan
dan tanggung .5 . 1 = Jumlah NRR Tertimbang x 25
ngkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat
ayanan
n yang . 13
pat .
kepada2 Jumlah kuesioner yang terisi
= NRR per unsur x 0,11
pilan yang. 6
asan masyarakat . 3
___________
ada masyarakat
aupun masyarakat
ngan unit . 14
. 4
ga masyarakat
aikan dalam . 7 : 88,31 - 100,00
ko yang
___________
______________________ : 76,61 - 88,30
: 65,00 - 76,60
: 25,00 - 64,99
dengan tidak . 8
___________
ONDEN UNSUR
PARTISIPASI 14
MASYARAKAT
DALAM PENILAIAN KINERJA PELAYANAN
PEMERINTAH

h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan 1 1 1 1
1 1 1 1
sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara
1 1akan sangat
1 membantu
1 keberhasilan survei ini sebag
masyarakat 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat
h berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu membe
at masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI
23 KEPUASAN
24 25 MASYARAKAT
26 TERHADAP UNIT PELAYA
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

s penyelenggaraan pelayanan

sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebag
masyarakat