Form. II.1.

01
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
ELEKTRONIK
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : .................................................................

TAHUN ANGGARAN : .................................................................

SAAT INI USULAN

NO NAMA BARANG SAT NON
JML B RR RB JML SPESIFIKASI KATALOG PRIORITAS ALASAN
KATALOG

Ket B : Baik Surakarta, ...............................................

RR : Rusak Ringan Kepala Satuan Kerja
RB : Rusak Berat

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................
Form. II.1.02
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
ELEKTRONIK
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : .................................................................

TAHUN ANGGARAN : .................................................................

I Nama Peralatan NonMedis/Elektronik Yang Diusulkan : ....................................................................................................................................

II Informasi Penyedia dan harga yang diperoleh :
1
2
3

III Data dukung Alat Yang Diusulkan :

Spesifikasi:
ukuran
kapasitas
volume

Surakarta, ...............................................
Kepala Satuan Kerja

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................
Form. II.2 01
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
MEBELAIRE/FURNITURE
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : .................................................................

TAHUN ANGGARAN : .................................................................

SAAT INI USULAN

NO NAMA BARANG SAT NON
JML B RR RB JML SPESIFIKASI KATALOG PRIORITAS ALASAN
KATALOG
1 Almari Kabinet Kaca Sliding 0 1 Belum ada
2 Kursi Kantor 0 7 Belum ada
3 Lemari Linen Kaca 0 1 Belum ada
4 Lemari 2 pintu 0 2 Belum ada, untuk President Suite
5 Kursi Sandaran Tangan Beroda 0 2 Belum ada
6 Almari Instrumen Kaca 0 1 Belum ada

Ket B : Baik Surakarta, ...............................................

RR : Rusak Ringan Kepala Satuan Kerja
RB : Rusak Berat

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................
Form. II.2.02
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
MEBELAIRE /FURNITURE
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : .................................................................

TAHUN ANGGARAN : .................................................................

I Nama Peralatan NonMedis/Mebelaire Yang Diusulkan : ....................................................................................................................................

II Informasi Penyedia dan harga yang diperoleh :
1
2
3

III Data dukung Alnonmed Yang Diusulkan :

Spesifikasi:
ukuran
kapasitas
volume

Surakarta, ...............................................
Kepala Satuan Kerja

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................
Form. II.3. 01
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
ALAT RUMAH TANGGA LAIN
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : ..........................

DAHLIA
TAHUN ANGGARAN : ..........................
2020

SAAT INI USULAN

NO NAMA BARANG SAT NON
JML B RR RB JML SPESIFIKASI KATALOG PRIORITAS ALASAN
KATALOG
1 Sepeda 0 1 Belum ada, jarak jauh

Ket B : Baik Surakarta, ...............................................

RR : Rusak Ringan Kepala Satuan Kerja
RB : Rusak Berat

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................
Form. II.3.02
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
ALAT RUMAH TANGGA LAIN
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : .................................................................

TAHUN ANGGARAN : .................................................................

I Nama Peralatan NonMedis/ALAT Rumah Tangga Lain Yang Diusulkan Sepeda

: ....................
II Informasi Penyedia dan harga yang diperoleh :
1
2
3

III Data dukung Alnonmed Yang Diusulkan :

Spesifikasi:
ukuran
kapasitas
volume

Surakarta, ...............................................
Kepala Satuan Kerja

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................
Form. II.4 01
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
ALAT OLAH DATA
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : .................................................................

TAHUN ANGGARAN : .................................................................

SAAT INI USULAN

NO NAMA BARANG SAT NON
JML B RR RB JML SPESIFIKASI KATALOG PRIORITAS ALASAN
KATALOG
1 Komputer Kantor 0 1 Belum ada

Ket B : Baik Surakarta, ...............................................

RR : Rusak Ringan Kepala Satuan Kerja
RB : Rusak Berat

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................
Form. II.4.02
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
ALAT OLAH DATA
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : .................................................................

TAHUN ANGGARAN : .................................................................

I Nama Peralatan NonMedis/Olah Data Yang Diusulkan : ....................................................................................................................................

II Informasi Penyedia dan harga yang diperoleh :
1
2
3

III Data dukung Alnonmed Yang Diusulkan :

Spesifikasi:
ukuran
kapasitas
volume

Surakarta, ...............................................
Kepala Satuan Kerja

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................
Form. II.5 01
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
PERALATAN KHUSUS …..
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : .................................................................

TAHUN ANGGARAN : .................................................................

SAAT INI USULAN

NO NAMA BARANG SAT NON
JML B RR RB JML SPESIFIKASI KATALOG PRIORITAS ALASAN
KATALOG

Ket B : Baik Surakarta, ...............................................

RR : Rusak Ringan Kepala Satuan Kerja
RB : Rusak Berat

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................
Form. II.5.02
FORMULIR USULAN KEBUTUHAN PERALATAN NON MEDIS
PERALATAN KHUSUS ……
RS ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2020

NAMA SATUAN KERJA : .................................................................

TAHUN ANGGARAN : .................................................................

I Nama Peralatan NonMedis/Peralatan Khusus Yang Diusulkan : ....................................................................................................................................

II Informasi Penyedia dan harga yang diperoleh :
1
2
3

III Data dukung Alnonmed Yang Diusulkan :

Spesifikasi:
ukuran
kapasitas
volume

Surakarta, ...............................................
Kepala Satuan Kerja

ttd
(Nama........................................)
NIP. ............................................