ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.S No.RM :6735xx

Umur : 69 Tahun Ruang : Cempaka

NO DATA (DO/DS) PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Kelebihan Volume Gangguan
Pasien mengatakan perut membesar Cairan mekanismne regulasi
disertai bengkak kedua kaki
DO:
Hasil pemeriksaan
Hepatomegali
SGOT= 96,4
SGPT=45,5
Albumin= 2,47
Oedem kaki (+)
Asites (+)

2. DS : Ketidakseimbangan Kurang Asupan

Pasien mengatakan nafsu makan nutrisi kurang dari makanan
menurun kebutuhan tubuh
DO:
A: BB sebelum masuk rs 65kg,sesudah
masuk rs 60 kg
B: HB, albumin, riwaayat intakke
nutrisi
C: pasien tampak lemas
D: tinggi kalori dan tinggi protein

3. DS: Nyeri Akut Agen Cedera

P = Pasien mengatakan Nyeri Biologis
Q= seperti ditusuk-tusuk
R= Perut kanan atas
 S= 4
T = saat beraktivitas
DO:
Ekspresi wajah = meringis

DIAGNOSA KEPEARAWATAN

nama pasien : Tn.S No.RM : 6735xx

umur :69 Th Ruang : Cempaka

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Gangguan mekanismne regulasi
dibuktikan oleh edema
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Kurang
Asupan makanan dibuktikan oleh kurang minat pada makanan
3. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Biologis dibuktikan oleh ekspresi
wajah nyeri(meringis)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka

No Tanggal NOC NIC

1. 31-juli-2019 Setelah dilakukan asuhan 1. Menejemen elektrolit / cairan
keperawatan selama 2x24 jam (hal.595)
diharapkan keseimbangan cairan a. Atasi cairan yang sesuai
baik (hal.667) dengan indikator: b. Monitor manifestasi dari
1. Keseimbangan intake output ketidakimangan elektrolit
dalam 24 jam dari skala 2 ke c. Konsultasikan dengan dokter
4 jika tanda dan gejala
2. Berat jenis urin dari skala 2 ke ketidakseimbangan cairan dan
4 elektrolit memburuk (hal.167)
2. Monitor TTV (hal.595)
a. Monitor TD,N,S dan status
pernafasan deengan tepat
b. Monitor irama dan laju
pernafasan (hal.237)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka

No Tanggal NOC NIC

2. 31-07-2019 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
didapatkan nafsu makan
(hal:644) baik dengan indikator:
1. Hasrat /keinginan untuk
makan dari skala 2 ke 4
2. Energi untuk makan dari
skala 2 ke 4
3. Menyenangi makanan dari
skala 2 ke 4
1. manajemen Nutrisi (hal:558)
a) Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan
gizi.
b) Identifikasi adanya alergi
atau intoleransi makanan
yang dimiliki pasien
c) Bantu pasien membuka
kemasan makanan,
memotong makanan jika
diperlukan
2. Pemasangan infus (hal:558)
a) Beritahukan pasien
mengenai prosedur
b) Pastikan bahwa pasien
dalam posisi yang nyaman
c) Berikan dukungan
emosional yang tepat
(hal.234)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka

No Tanggal NOC NIC

3. 31-07-2019 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
didapatkan Tingkat nyeri (hal:645)
dengan indikator:
1. Nyeri yang dilaporkan dari
skala 3 ke 5
2. Ekspresi Nyeri wajah dari
skala 3 ke 5
3. Panjangnya episode nyeri
dari skala 3 ke 5
(hal:577)
1. Manajemen Nyeri (hal:198)
a) Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif meliputi
lokasi karakteristik, onset,
prekuensi, kualitas,
intensitas, beratnya nyeri
dan faktor pencetus
b) Pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam
(misalnya farmakologi,
interpersonal) unutk
memfasilitasi penurunan
nyeri, sesuai kebutuhan)
c) Gunakan strategi
komunikasi trapeutik
untuk mengetahui
perjalanan nyeri dan
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri
2. Manajemen lingkungan
(hal: 192)
a) Tentukan tujuan pasien
dan keluarga dalam
mengelola lingkungan dan
kenyamanan yang
optimal
b) Mudahkan transisi pasien
dan keluarga dengan
 adanya sambutan hangat
dilingkungan yang baru
c) Hindari gangguan yang
tidak perlu dan berikan
untuk waktu istirahat
d) Ciptakan lingkungan yang
tenang dan mendukung
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka

Tanggal /jam No.Dx Tindakan Keperawatan Paraf

31-juli- 1. 1. Manajemen cairan
2019/13.00 Monitor status hidrasi
Intake Cairan :
cairan infus= 500cc/24jam
Infus=Aminofusin Hepar 1:1/hari
Cefotaxim 3x1 gram
Pantoprasol 2x40 gram
P.Sap= Laxix strat 2,5 mg/jam
Minuman air putih =500cc/24jam
Mencatat output pasien urine:
3000cc/24jam
BB sebelum sakit:65kg
BB saat Sakit: 60kg
Memonitor indikasi kelebihan cairan=
Asites
Hasil lab: SGOT=96,4
SGPT=45,5
Albumin=2,47
Monitor TTV
TD=116/73 mmHg, N=61, S=36,5 C
Respon: pasien mengatakan sebah
berkurang
2. Kateterisasi urin
Menjelaskan prosedur dan rasionalisme
kateterisasi pada pasien
Memasang kateter dengan tepat
Memasukkan kateter uk=18
Memberikan privasi dengan baik untuk
 kesopanan (menutup tirai)
Respon : pasien mengatakan perut terasa lega

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka

Tanggal /jam No.Dx Tindakan Keperawatan Paraf

31-juli- 2. 1. Manajemen Nutrisi(hal:197)
2019/13.00 Menentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasienuntuk memenuhi
kebutuhan gizi = kolaboratif dengan
ahli gizi selama di RS
BB pasien sebelum sakit= 65kg
BB pasien saat sakit=60kg
Po= Propanasol 2x40 gram
Curcuma 3x1/hari
Infus: Aminofusin Hepar
Respon : nafsu makan meningkat
2. Mengidentifikasi (adanya) alergi atau
intoleransi makanan yang dimiliki
pasien= pasien tidak memiliki
riwayat/alergi makanan apapun
Respon : paien tidak memiliki alergi
makanan
3. Membantu buka kemasan
makanan,memotong makanan, dan
memberikan minuman air putih pada
pasien.
Respon : pasien berterimakasih
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka

Tanggal/jam No.Dx Tindakan Keperawatan Paraf

31-juli-2019 3. 1. Manajemen Nyeri
Melakukan pengkajian nyeri
P: Pasien mengatakan nyeri
Q:Abdomen bagian kanan atas
R: Seperti ditusuk-tusuk
S: 7
T: hilang timbul
Memplementasikan tindakan yang
untuk memfalitasi penurunan nyeri
dengan farmakologi penurunan nyeri
sesuai dengan kebutuhan tubuh
Inj= cefotaxim 3x1 gram
Pantoprasol 2x40 gram
Respon : pasien tampak lebih tenang
2. Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik= dengan
sopan, mengormati pasien
Respon : pasien lebih percaya pada
perawat
 EVALUASI

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka .

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

31-juli- 1. S : Px mengatakan sebah berkurang
2019/13.00 O : Masih Asites
Besar perut berkurang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2. S: Px mengatakan nafsu makan meningkat

O : pasien masih mual
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

14.00 3. S : Pasien Mengatakan nyeri berkurang

P: Pasien mengatakan masih nyeri
Q:Abdomen bagian kanan atas
R: Seperti ditusuk-tusuk
S: 4
T: hilang timbul
O : Skala 4
a) TD=116/73 mmHg,
b) N=61,
c) S=36,5 C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka

Tanggal /jam No.Dx Tindakan Keperawatan Paraf

31-juli- 1. 4. Manajemen cairan
2019/13.00 Monitor status hidrasi
Intake Cairan :
cairan infus= 500cc/24jam
Infus=Aminofusin Hepar 1:1/hari
Cefotaxim 3x1 gram
Pantoprasol 2x40 gram
P.Sap= Laxix strat 2,5 mg/jam
Minuman air putih =500cc/24jam
Mencatat output pasien urine:
3000cc/24jam
BB sebelum sakit:65kg
BB saat Sakit: 60kg
Memonitor indikasi kelebihan cairan=
Asites
Hasil lab: SGOT=96,4
SGPT=45,5
Albumin=2,47
Monitor TTV
TD=116/73 mmHg, N=61, S=36,5 C
Respon : pasien mengatakan sebah
berkurang
5. Kateterisasi urin
Menjelaskan prosedur dan rasionalisme
kateterisasi pada pasien
Memasang kateter dengan tepat
Memasukkan kateter uk=18
Memberikan privasi dengan baik untuk
 kesopanan (menutup tirai)
Respon : pasien mengatakan perut terasa
lega

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka

Tanggal /jam No.Dx Tindakan Keperawatan Paraf

31-juli- 2. 4. Manajemen Nutrisi(hal:197)
2019/13.00 Menentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasienuntuk memenuhi
kebutuhan gizi = kolaboratif dengan
ahli gizi selama di RS
BB pasien sebelum sakit= 65kg
BB pasien saat sakit=60kg
Po= Propanasol 2x40 gram
Curcuma 3x1/hari
Infus: Aminofusin Hepar
Respon : nafsu makan meningkat

5. Mengidentifikasi (adanya) alergi atau

intoleransi makanan yang dimiliki
pasien= pasien tidak memiliki
riwayat/alergi makanan apapun
Respon : paien tidak memiliki alergi
makanan

6. Membantu buka kemasan

makanan,memotong makanan, dan
memberikan minuman air putih pada
 pasien.
Respon : pasien berterimakasih

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka

Tanggal/jam No.Dx Tindakan Keperawatan Paraf

31-juli-2019 3. 1. Manajemen Nyeri
Melakukan pengkajian nyeri
P: Pasien mengatakan nyeri
Q:Abdomen bagian kanan atas
R: Seperti ditusuk-tusuk
S: 7
T: hilang timbul
Memplementasikan tindakan yang
untuk memfalitasi penurunan nyeri
dengan farmakologi penurunan nyeri
sesuai dengan kebutuhan tubuh
Inj= cefotaxim 3x1 gram
Pantoprasol 2x40 gram
Respon : pasien tampak lebih tenang

2. Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik=
dengan sopan, mengormati
pasien
Respon : pasien lebih percaya pada
 perawat

EVALUASI

Nama: Tn.S No.Rm: 6735xx

Umur: 69 th Ruang: Cempaka .

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

31-juli- 1. S : Px mengatakan sebah berkurang
2019/13.00 O : tidak ada asites
Besar perut normal
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

2. S: Px mengatakan nafsu makan meningkat

O : pasien sudah tidak mual
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

14.00 6. S : Pasien Mengatakan sudah tidak nyeri

P: Pasien mengatakan sudah tidak
Q:Abdomen bagian kanan atas
R: sudah tidak nyeri
S:0
T: tidak merasakan
O : Skala 0
d) TD=116/73 mmHg,
 e) N=61,
f) S=36,5 C
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan