DEPARTEMEN

UNIVERSITAS
ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

A. IDENTITAS
Nama Pasien : ………………………… L / P Nama Dokter Muda : …………………….
Umur : ……………………………… NIM : …………………….
Alamat : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………

B. ANAMNESIS

Diberikan Oleh : Tanggal :

1. Keluhan Utama:

2. Riwayat penyakit sekarang:

3. Riwayat penyakit dahulu:

4. Riwayat penyakit keluarga:

PEMERIKSAAN FISIK

- Status Generalis Keadaan Umum:

 - Status Dermatologis – Venereologis:

DIAGNOSIS BANDING:
1.
2.
3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

DIAGNOSIS :

TERAPI :
SARAN :

PROGNOSIS :