Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Dokter Gigi Spesialis di

Fasilitas Kesehatan

Kepada Yth.,
Kepala Seksi Satlak PTSP
Kecamatan .........................
Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ………………………………………………………..
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)
Lulusan : ……………………………………………………….
Tahun Lulusan : ……………………………………………………….
Tempat Bekerja : ................................................................................
Status Kepegawaian : PNS / PPT / Swasta / TNI - Polri / Pensiunan (*)
No. STR : ………………………………………………………
Masa Berlaku STR : ………………………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : ...............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 1 (satu) / ke 2 (dua) / ke 3 (tiga) (*) di lokasi ...................
(terlampir Formulir B). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data
dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS),
VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi]
7. Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
8. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang
menyatakan tunduk kepada peraturan yang berlaku
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran
3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
11. Surat keterangan dari pimpinan, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
12. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan
bekerja pada sarana yang bersangkutan
13. Surat Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis (pihak ke tiga yang memiliki izin
pengelolaan dari Kementerian Lingkungan Hidup atau Puskesmas atau Rumah
Sakit)
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, .………………………..
Yang memohon

( ……………………………….. )
(*) Coret yang tidak perlu