Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novenawati
Tempat dan Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 06 November 2000
Pendidikan : SMA
Agama : Katholik
No.Telp./HP : 085820439197
Nama Jabatan yang dilamar : Pelaksana Pemula/Pemula-Polisi
Pamong Praja

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :


1. Bersedia ditempatkan di Organisasi Daerah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Landak.
2. Selama Bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan
alasan apapun minimal 10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi
Calon Penagawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Landak

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pejabatn yang berweang

25 November 2019
Yang membuat pernyataan

Matrai
6000

NOVENAWATI

Mengetahui,
Orang Tua

K.KOSMAS
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nopenawati
Tempat dan tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 06 November 2000
Agama : Katholik
Alamat : Dsn.Tebing Tinggi, RT/RW:002,001
Desa Sidas, Kecamatan Sengah Temila
Kabupaten Landak

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,
karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya


bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…….November 2019
Yang membuat Pernyataan

NOVENAWATI