PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

PUSKESMAS SELENADEG BARAT DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Denpasar-Gilimanuk, Br. Dinas Suraberata PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
PUSKESMAS SELENADEG BARAT DINAS KESEHATAN
Desa Lalanglinggah Kec. Selemadeg Barat Kode Pos. 82162 Jln. Raya Denpasar-Gilimanuk, Br. Dinas Suraberata
Telp/Fax. 0361 815181, E-mail : puskesmas_selbar@yahoo.co.id PUSKESMAS SELENADEG BARAT
Desa Lalanglinggah Kec. Selemadeg Barat Kode Pos. 82162 Jln. Raya Denpasar-Gilimanuk, Br. Dinas Suraberata
Telp/Fax. 0361 815181, E-mail : puskesmas_selbar@yahoo.co.id Desa Lalanglinggah Kec. Selemadeg Barat Kode Pos. 82162
Form Evaluasi Kegiatan ……..
Telp/Fax. 0361 815181, E-mail : puskesmas_selbar@yahoo.co.id
Tanggal : Form Evaluasi Kegiatan ……..
Nama (jika berkenan diisi) : Tanggal : Form Evaluasi Kegiatan ……..
No Responden (diisi petugas) : Nama (jika berkenan diisi) : Tanggal :
Mohon lingkari jawaban yang dianggap tepat! No Responden (diisi petugas) : Nama (jika berkenan diisi) :
1. Apakah anda paham tentang materi yang diberikan ? Mohon lingkari jawaban yang dianggap tepat! No Responden (diisi petugas) :
a. YA b. TIDAK 1. Apakah anda paham tentang materi yang diberikan ? Mohon lingkari jawaban yang dianggap tepat!
2. Apakah materi yang diberikan bermanfaat dalam kehidupan a. YA b. TIDAK 1. Apakah anda paham tentang materi yang diberikan ?
sehari – hari? 2. Apakah materi yang diberikan bermanfaat dalam kehidupan a. YA b. TIDAK
a. YA b. TIDAK sehari – hari? 2. Apakah materi yang diberikan bermanfaat dalam
3. Apakah penyaji menguasai materi ? a. YA b. TIDAK kehidupan sehari – hari?
a. YA b. TIDAK 3. Apakah penyaji menguasai materi ? a. YA b. TIDAK
4. Apakah media informasi (microphone, tayangan atau LCD dan a. YA b. TIDAK 3. Apakah penyaji menguasai materi ?
proyektor) digunakan dengan baik? 4. Apakah media informasi (microphone, tayangan atau LCD dan a. YA b. TIDAK
a. YA b. TIDAK proyektor) digunakan dengan baik? 4. Apakah media informasi (microphone, tayangan atau LCD
5. Apakah tempat pertemuan pelayanan mudah a. YA b. TIDAK dan proyektor) digunakan dengan baik?
dijangkau ? 5. Apakah tempat pertemuan pelayanan mudah a. YA b. TIDAK
a. YA b. TIDAK dijangkau? 5. Apakah tempat pertemuan pelayanan mudah
6. Apakah waktu yang digunakan sudah efisien? a. YA b. TIDAK dijangkau?
a. YA b. TIDAK 6. Apakah waktu yang digunakan sudah efisien? a. YA b. TIDAK
MASUKAN UNTUK PERBAIKAN PELAYANAN PUSKESMAS a. YA b. TIDAK 6. Apakah waktu yang digunakan sudah efisien?
(Silahkan tuliskan kritik dan saran anda) MASUKAN UNTUK PERBAIKAN PELAYANAN PUSKESMAS a. YA b. TIDAK
(Silahkan tuliskan kritik dan saran anda) MASUKAN UNTUK PERBAIKAN PELAYANAN PUSKESMAS
(Silahkan tuliskan kritik dan saran anda)

“Terima kasih atas partisipasi anda untuk pelayanan yang lebih

baik” “Terima kasih atas partisipasi anda untuk pelayanan yang lebih
baik” “Terima kasih atas partisipasi anda untuk pelayanan yang lebih
baik”