PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD)

PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk,Br.Dinas Suraberata,Desa Lalanglinggah,

Kecamatan Selemadeg Barat,Kabupaten Tabanan,Provinsi Bali.Kode Pos : 82162;

Telp.: (0361) 8311286; WhatsApp : 082146411099; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;

Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED REFUSAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medik berupa

……………………………………………………….......................................................................

Terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain)……….……………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh tenaga
kesehatan Puskesmas Selemadeg Barat, termasuk perihal akibat atau risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul dari penolakan tindakan tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Lalang linggah, …………………………... ; Pukul : ……………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (……………….…………………)

) coret yang tidak perlu