FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ujung Batu III Bulan :

Kabupaten : Padang Lawas Tahun : 2019
Provinsi : Sumatera Utara

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
 c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A= B=

N= A/N
Rerata Item Obat/
=
Lembar Resep
B / N x 100%
Persentase AB
=
Petugas,

JUWARIYAH
NIP. 19860504 201101 2 030
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Ujung Batu III Bulan :

Kabupaten : Padang Lawas Tahun : 2019
Provinsi : Sumatera Utara

Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
 Total Item Obat A= B=
A/N
Rerata Item Obat/
=
N= Lembar Resep
=
B / N x 100%
Persentase AB =

Petugas,

JUWARIYAH
NIP. 19860504 201101 2 030
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ujung Batu III Bulan :

Kabupaten : Padang Lawas Tahun : 2019
Provinsi : Sumatera Utara

Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
 Total Item Obat A= B=
A/N
Rerata Item Obat/
=
Lembar Resep
=
N=
B/Nx
100%
Persentase AB =

Petugas,

JUWARIYAH
NIP. 19860504 201101 2 030
 PERHITUNGAN POR BULAN JULI

% Kinerja POR = [(100 - A) x 100/80]+ [(100 - B) x 100/92] + [(100 - C) x 100/99] +[(100 - D) x 4/1,4]
4

= [(100 - ) x 1,25] + [(100 - ) x 1,086] + [(100 - ) x 1,010] + [(100 – ) x 2,857]

4

=( x 1,25) + ( x 1,086) + ( x 1,010) + ( x 2,857)

4

= ..........................................................
4

= .................
4

= %
Nama Puskesmas : Ujung Batu III Bulan :

Jenis Puskesmas/ Rawatan : Rawat Jalan Tahun : 2019

No. % Penggunaan % penggunaan % Penggunaan Rerata item/lembar Resep Capaian Kinerja

Antibiotik pada ISFA Antibiotik pada Injeksi pada POR ( % )
non Pnemonia Diare Non-Spesifik Myalgia

ISPA Diare Myalgia Rata-rata

% % % %