PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS SOSIAL
PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
PPKH KECAMATAN KARANGANYAR
Sekretariat : Jl.Karanganyar No 168 Kec. Karanganyar Kab. Pekalongan 51182

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………..
No. KTP :……………………………………………………………………………..
No. PKH :……………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan benar bahwa saya telah divalidasi sebagai calon peserta Program Keluarga
Harapan (PKH) pada tahun 2019 dan lolos dengan status eligible non komponen, Maka dari itu,
karena tidak memiliki komponen PKH saya bersedia mengundurkan diri dari kepesertaan
Program Keluarga Harapan (PKH).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, semoga surat ini dapat digunakan untuk sebagaimana mestinya.

Pekalongan,
Pendamping Sosial PKH Yang Membuat Pernyataan

………………………….. ……………………………

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah……………...

………………………………