Lampiran III

PeraturanMenteri Agama
Nomor 28 Tahun 2013
TentangDisiplinKehadiran PNS Di LingkunganKementerian Agama

SURAT PERMOHONAN
IZIN/PEMBERITAHUAN

(tidak hadir/terlarnbat masukkerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak mengisi daftar hadir)
Dl LINGKUNGAN MAN BARITO SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARIANTO, S.Pd.I
NIP : 197112231998021001
Pangkat/Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Kaur TU MAN Barito Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari Jum’at dan Sabtu tanggal 29 s.d. 30 Nopember 2019.
Saya ijin terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak
mengisi daftar hadir karena ada keperluan penting atau mendesak yaitu Menjenguk Anak Sakit
di Banjarmasin.

Buntok,28 Nopember 2019

Yang bermohon,

Harianto, S.Pd.I
NIP. 19711223 199802 1001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BARITO SELATAN
MADRASAH ALIYAH NEGERI BARITO SELATAN
Jln. R.A KARTINI No. 044 Buntok 73712
e-mail : tu.man.buntok@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : B- /Ma.15.6.1/ KP.02.1/11/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. M. FAUZI
NIP : 19601215 199503 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala MAN Barito Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARIANTO, S.Pd.I
NIP : 197112231998021001
Pangkat/Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Kaur TU MAN Barito Selatan

Pada hari Jum’at dan Sabtu tanggal 29 s.d. 30 Nopember 2019. diberikan ijin terlambat masuk
kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak mengisi daftar hadir karena
ada keperluan penting atau mendesak yaitu Menjenguk Anak Sakit di Banjarmasin.
Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, 28 Nopember 2019

Kepala,

Drs. H. M. FAUZI
NIP. 19601215 199503 1 001