Tema KKM:

FORM A
Rintisan Peta Dakwah dan Pengabdian Masyarakat

INSTRUMEN SURVEY PEMETAAN

DATA UMUM WILAYAH DESA
KKM UIN MENGABDI TAHUN 2019 - 2020

PELAKSANAAN SURVEY
Hari : ______________ - ______________
Tanggal : ______________ - ______________
Bulan / Tahun : ________________________________

PELAKSANA SURVEY
Lokasi KKM : _____________________________
No. Kelompok : _____________________________
Nama Kordinator Desa : _____________________________
No. Telp/Wa Kordinator Desa : _____________________________
Nama DPL : _____________________________
No. Telp/WA DPL : _____________________________

Desa/Kelurahan : _____________________________
Kades/Lurah : _____________________________
Alamat Kantor Desa/Kelurahan : _____________________________
Kordinat (LS-BT) Kantor Kelurahan : _____________________________
Kecamatan : _____________________________
Kabupaten/Kota : _____________________________

KULIAH KERJA MAHASISWA UIN MENGABDI

LP2M UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
 TAHUN 2020

KETERANGAN

FORM A : Cover Angket Form A - Data Umum

Form A-1 : Dana Spasial Desa

Form A-2 : Data Kependudukan

Form A-3 : Rata-Rata Usia Penduduk

Form A-4 : Tingkat Pendidikan

Form A-5 : Sarana Pendidikan

Form A-6 : Jumlah Pemeluk Agama

Form A-7 : Tempat Peribadatan

Form A-8 : Data Mata Pencaharian/Pekerjaan

Form A-9 : Data Produk Lokal

 Form A - 1 DATA SPASIAL DESA/KELURAHAN

KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
NAMA DESA :
NAMA KEPALA DESA :
MASA JABATAN :
TAHUN TERPILIH :
TAHUN SELESAI :

SELATAN Perkiraan Jarak Dengan Kantor Desa ___________Km

UTARA Perkiraan Jarak Dengan Kantor Desa ___________Km

BATAS DESA
BARAT Perkiraan Jarak Dengan Kantor Desa ___________Km

TIMUR Perkiraan Jarak Dengan Kantor Desa ___________Km

LUAS DESA : _________________________________________________________________

NO NAMA DUSUN RW RT
1

Silahkan Kolom ditambah jika dibutuhkan

2
3
4
PEMBAGIAN WILAYAH 5
6
7
8
9
 a dibutuhkan
10
ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG ADA DAN AKTIF DI DESA/KELURAHAN
1 NAHDLATUL ULAMA (NU) Ada Tidak Ada Prosentase: __________ %
2 MUHAMMADIYAH Ada Tidak Ada Prosentase: __________ %
3 Ada Tidak Ada Prosentase: __________ %
4 Ada Tidak Ada Prosentase: __________ %
5 Ada Tidak Ada Prosentase: __________ %
Jika ada yang lainnya silahkan ditambah sendiri
ORBITASI (JARAK) KANTOR DESA/KELURAHAN KE
1 Pemukiman warga terdekat ______________________ Km
2 Pemukiman warga terjauh ______________________ Km
3 Perkiraan antara Kantor Desa ke dusun terdekat ______________________ Km
4 Perkiraan antara Kantor Desa ke dusun terjauh ______________________ Km
5 Kantor Desa lain yang terdekat ______________________ Km
6 Kantor Kecamatan ______________________ Km
7 Kantor Kabupaten/Kota ______________________ Km
8 Sekolah Terdekat ______________________ Km
9 UIN Maulana Malik Ibrahim Malang ______________________ Km
10 Masjid Terdekat ______________________ Km
11 Pasar Terdekat ______________________ Km
12 Rumah Sakit Terdekat ______________________ Km
13 Ketinggian Desa dari Permukaan laut ______________________ MpPL
IKLIM DAN CUACA

1 Suhu Desa pada Siang Hari ______________________ C⁰

 2 Suhu Desa pada Malam Hari ______________________ C⁰

IDENTIFIKASI KEBENCANAAN DAN KESEHATAN DI DESA DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

1 Banjir Ya Tidak _________________________Kali/Tahun
2 Longsor Ya Tidak _________________________Kali/Tahun
3 Kebakaran Ya Tidak _________________________Kali/Tahun
4 Gempa Bumi Ya Tidak _________________________Kali/Tahun
5 Stunting Ya Tidak _________________________Orang
6 Demam Berdarah Ya Tidak _________________________Orang
Jika terdapat tambahan data lain seputar Kebencanaan dan kesehatan di Desa, kolom bisa ditambah sendiri

EKOSISTEM DAN KEANEKARAGAMAN HAYATI DI DESA

1 Sungai Besar Ada Tidak Ada

2 Sungai Kecil Ada Tidak Ada
3 Waduk Ada Tidak Ada
4 Laut Ada Tidak Ada
5 Rawa/Genangan Ada Tidak Ada
6 Area persawahan basah Ada Tidak Ada
7 Area persawahan kering Ada Tidak Ada
8 Tegalan/Kebun Ada Tidak Ada
9 Pekarangan Ada Tidak Ada
10 Tanah Bukit/Gumuk Ada Tidak Ada
11 Gunung Ada Tidak Ada
Jika terdapat tambahan data lain, kolom bisa ditambah sendiri. Jawaban dilingkari
RATA-RATA AKSES AIR BERSIH WARGA DESA

1 Air Sumur Galian Ada Tidak Ada

2 Air PDAM Ada Tidak Ada
3 Air Sumur Bor Ada Tidak Ada
4 Air Sumber Ada Tidak Ada
5 Air Payau Ada Tidak Ada
6 Air Tadah Hujan Ada Tidak Ada
Jika terdapat tambahan data lain, kolom bisa ditambah sendiri. Jawaban dilingkari

VEGETASI (TUMBUHAN DAN TANAMAN) DI DESA

1 Pohon besar yang tumbuh menahuh/usia tua Ada Tidak Ada
2 Pohon musiman (sengon, dll) Ada Tidak Ada
3 Pohon Palawija (Padi, Jagung, Kedelai, dll) Ada Tidak Ada
4 Pohon Ubi-Ubian (Ketela pohon, ubi, talas, dll) Ada Tidak Ada
5 Tanaman Sayur - Mayur Ada Tidak Ada
Jika terdapat tambahan data lain, kolom bisa ditambah sendiri. Jawaban dilingkari

VEGETASI (TUMBUHAN DAN TANAMAN) DI DESA

1 Satwa liar dan buas banyak ditemukan Ada Tidak Ada
2 Satwa liar dan tidak buas banyak ditemukan Ada Tidak Ada
3 Bunyi burung masih sangat sering terdengar Ada Tidak Ada
4 Banyak Burung yang dipelihara masyakat Ada Tidak Ada
5 Unggas (ayam, bebek, angsa dll) liar Ada Tidak Ada
 6 Unggas (ayam, bebek, angsa dll) peliharaan warga Ada Tidak Ada

PENGGUNAKAN TATA RUANG WILAYAH DI DESA

1 Perkiraan luas lahan permukiman penduduk di Desa Ada Tidak Ada ________Km²/Ha
2 Lahan persawahan Ada Tidak Ada ________Km²/Ha
3 Lahan perkarangan Ada Tidak Ada ________Km²/Ha
4 Lahan hutan desa Ada Tidak Ada ________Km²/Ha
5 Taman Desa Ada Tidak Ada ________Km²/Ha
6 Ruang untuk Kegiatan Kesenian Ada Tidak Ada ________Km²/Ha
7 Ruang untuk Kegiatan Olah Raga Ada Tidak Ada ________Km²/Ha
8 Ruang untuk Pertemuan Warga Ada Tidak Ada ________Km²/Ha
SARANA DAN PRASARANA
1 Dilintasi jalan jalur provinsi Ada Tidak
2 Dilintasi jalan jalur Kabupaten/Kota Ada Tidak
3 Dilintasi jalan jalur Kecamatan Ada Tidak
4 Jalan Desa sudah teraspal Ada Tidak
5 Lampu penerangan jalan Ada Tidak
6 Jaringan irigasi dan pengairan sudah baik Ada Tidak
7 Plengsengan di sekitar pemukiman penduduk Ada Tidak
8 MCK (Mandi, Cuci, Kakus) umum Ada Tidak
9 MCK (Mandi, Cuci, Kakus) pribadi (rata-rata) Ada Tidak
10 Rata-rata warga memiliki dan menggunakan MCK Ada Tidak
Ada Tidak
11 Jaringngan listrik PLN Genset Lainnya:
 11 Jaringngan listrik
450 900 1200 Watt
12 Jaringan Telekomunikasi Ada Tidak
Ada Tidak
13 Data Selurer
Lancar Tidak Ada

KONDISI SARANA DAN PRASARANA

NO SARANA JUMLAH KONDISI
1 Balai Desa
2 Kantor pos
3 Pasar Desa
4 Kantor Perbankan
5 Kantor Koperasi Desa
6 ATM
7 PAUD dan TK
8 Sekolah Dasar
9 Madrasah Ibtidaiyah
10 SMP
11 MTs
12 SMA
13 MA
14 SMK
15 Perpustakaan Desa
16 Balai dusun / balai adat
17 Puskesmas / Polindes
18 Posyandu
19 Masjid raya desa
20 Musholla/surau
21 Pos polisi / kantor polisi
22 Kuburan umum
23 Pos ronda
 Form A - 1 DATA KEPENDUDUKAN

JUMLAH PENDUDUK
RW JUMLAH RT JUMLAH
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1
2
3
4
5
I
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
II
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
III
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
9
10

Catatan:
Jika kolom RW dan RT kurang harap ditambahkan sendiri kolomnya
 Form A - 2 DATA RATA-RATA USIA PENDUDUK

USIA
RW RT 0 - 20 Tahun 21 - 40 Tahun 41 - 70 Tahun 71 - keatas
LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
5
I
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
II
6
7
8
9
 10

Form A - 2 DATA RATA-RATA USIA PENDUDUK

USIA
RW RT 0 - 20 Tahun 21 - 40 Tahun 41 - 70 Tahun 71 - keatas
LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
5
III
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
9
10

Catatan:
Jika kolom RW dan RT kurang harap ditambahkan sendiri kolomnya
Form A - 3 DATA TINGKAT PENDIDIKAN

PENDIDIKAN
RW RT Tidak Lulus SD MI SMP MTS SMA SMK
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
5
I
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
II
6
7
8
9
 10

PENDIDIKAN
RW RT MA DIPLOMA S1 UMUM S1 - AGAMA S2 S3 PONPES
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
5
I
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
II
6
7
8
9
10
 PENDIDIKAN
RW RT Tidak Lulus SD MI SMP MTS SMA SMK
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
III 5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
9
10
 PENDIDIKAN
RW RT MA DIPLOMA S1 UMUM S1 - AGAMA S2 S3 PONPES
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
5
III
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
9
10

Catatan:
Jika kolom RW dan RT kurang harap ditambahkan sendiri kolomnya
Form A - 4 DATA SARANA PENDIDIKAN
JUMLAH SARANA PENDIDIKAN NEGERI DAN SWASTA
RW RT
PAUD TK SD MI SMP MTS SMA SMK MA PT PONPES
1
2
3
4
5
I
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
II
6
7
8
9
10
 JUMLAH SARANA PENDIDIKAN NEGERI DAN SWASTA
RW RT
PAUD TK SD MI SMP MTS SMA SMK MA PT PONPES
1
2
3
4
5
III
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
9
10
Catatan:
Jika kolom RW dan RT kurang harap ditambahkan sendiri kolomnya
Form A - 5 DATA PEMELUK AGAMA
ISLAM KATOLIK KRISTEN HINDU BUDHA KONGHUCU ALIRAN KEPERCAYAAN
RW RT
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
5
I
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
II
6
7
8
9
10
 ISLAM KATOLIK KRISTEN HINDU BUDHA KONGHUCU ALIRAN KEPERCAYAAN
RW RT
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
5
III
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
IV

9
10
FORM A-6 DATA TEMPAT IBADAH

LAINNYA:
RW RT MUSHOLLA MASJID GEREJA VIHARA PURA KLENTENG
_______________
1
2
3
4
5
I
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
II
6
7
8
9
10
 LAINNYA:
RW RT MUSHOLLA MASJID GEREJA VIHARA PURA KLENTENG
_______________
1
2
3
4
5
III
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
9
10
FORM A-7 DATA PEKERJAAN
Tidak Bekerja Petani Buruh Tukang Nelayan Pedagang PNS TNI/POLRI Swasta
RW RT
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
5
I
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
II
6
7
8
9
10
 Pejabat
Tidak Bekerja Petani Buruh Tukang Nelayan Pedagang PNS TNI/POLRI
RW RT Non PNS
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1
2
3
4
5
III
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
V
6
7
8
V

9
10
Form A - 8 DATA PRODUK LOKAL
JUMLAH JENIS PRODUK
RW RT
Makanan Minuman Fashion Kerajinan Pertanian Otomotif Alat Informatika Lainnya
1
2
3
4
5
I
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
II
6
7
8
9
10
 JUMLAH JENIS PRODUK
RW RT
Makanan Minuman Fashion Kerajinan Pertanian Otomotif Alat Informatika Lainnya
1
2
3
4
5
III
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
IV
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
V
6
7
8
9
10