C.

KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses
penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat
penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan
transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C
Diane,2000).
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap
penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil
cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan
permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne,2002).
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam
rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995).

2. Etiologi
Kelainan pada pleura hampir selalu merupakan kelainan sekunder.
Kelainanprimer pada pleura hanya ada dua macam yaitu infeksi kuman
primer intrapleura dan tumor primer pleura. Timbulnya efusi pleura dapat
disebabkan oleh kondisi- kondisi :
a. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan
seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum,
sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kavasuperior.
b. Peningkatan produksi cairan berlebih, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus
ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan
karena trauma. Di Indonesia 80% karenatuberculosis.

Secara patologis, efusi pleura disebabkan oleh keadaan-keadaan:

a. Meningkatnya tekanan hidrostatik (misalnya akibat gagaljantung)

16
 b. Menurunnya tekanan osmotic koloid plasma (misalnyahipoproteinemia)
c. Meningkatnya permeabilitas kapiler (misalnya infeksibakteri)
d. Berkurangnya absorbsi limfatik.

Penyebab efusi pleura dilihat dari jenis cairan yang dihasilkannya adalah:
a. Transudat
Gagal jantung, sirosis hepatis dan ascites, hipoproteinemia
pada nefrotik sindrom, obstruksi vena cava superior, pasca
bedah abdomen, dialisis peritoneal, dan atelektasis akut.
b. Eksudat
1) Infeksi (pneumonia, TBC, virus, jamur,
parasit, dan abses)
2) Neoplasma (Ca. paru-paru, metastasis,
limfoma, danleukemia).

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit

neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh
sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :
a. Peningkatan tekanan kapiler subpleural ataulimfatik
b. Penurunan tekanan osmotic koloiddarah
c. Peningkatan tekanan negativeintrapleural
d. Adanya inflamasi atau neoplastikpleura
Perbedaan cairan transudat dan eksudat (Somantri, 2008: 99)
Transuda Eksuda
Indikator
t t
1. Warna 1. Kuning pucat dan jernih 1. Jernih, keruh,purulen,
danhemoragik
2. Bekuan 2. (-) 2. (-)/(+)
3. BeratJenis 3. <1018 3. >1018
4. Leukosit 4. <1000/uL 4. Bervariasi,>1000/uL
5. Eritrosit 5. Sedikit 5. Biasanya banyak
6. Hitungjenis 6. MN(limfosit/mesotel) 6. TerutamaPMN
7. ProteinTotal 7. <50%serum 7. >50%serum
8. LDH 8. <60%serum 8. >60%serum
9. Glukosa 9. =plasma 9. = / < plasma

17
 10. Fibrinogen 10. 0,3-4% 10. 4-6 % ataulebih
11. Amilase 11. (-) 11. >50%serum
12. Bakteri 12. (-) 12. (-) / (+)

3. Patofisiologi
Normalnya hanya terdapat 10/20 ml cairan dalam rongga
pleura.Jumlahcairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan
hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cmH2O. Akumulasi cairan pleura
dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun (misalnya pada
penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat
ada proses peradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis
akibatkegagalan jantung) dan tekanan negatif intrapleura apabila terjadi
atelektasis paru (alsagaf,1995).
Efusi pleura berarti terjadi penumpukan sejumlah besar cairan bebas dalam
kavum pleura. Kemungkinan proses akumulasi cairan di rongga pleura terjadi
akibat beberapa proses yang meliputi (Guyton dan Hall, 1997) :
a. Adanya hambatan drainase limfatik dari ronggapleura.
b. Gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan
perifer menjadi sangat tinggi, sehingga menimbulkan transudasi cairan
yang berlebihan ke dalam ronggapleura
c. Menurunnya tekanan osmotik plasma juga memungkinkan
terjadinyatransudasi cairan yang berlebihan
d. Adanya proses infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada
permukaan pleura dari rongga pleura dapat menyebabkan pecahnya
membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan
cairan ke dalam rongga secaracepat.
Infeksi pada tuberkolosis paru disebabkan oleh bakteri Mycobakterium
tuberculosis yang masuk melalui saluran pernafasan menuju alveoli,
sehingga terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini, akan timbul
saluran peradangan getah bening menuju hilus (limfangitis lokal) dan juga
di ikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfangitis lokal).
Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi

18
 permebilitasmembran. Permebilitas membran akan meningkat dan akhirnya
menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan akibat
terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkolosis paru melalui fokus subpleura
yang robek atau malalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga di
akibatkan dari robeknya pengkijauan ke arah saluran getah bening yang
menuju rongga pleura, iga, atau kolumma vertebralis.
Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkulosis paru adalah eksudat yang
berisi protein dan terdapat pada cairan pleura akibat kegagalan aliran protein
getah bening. Cairan ini biasanya serosa, namun kadang – kadang bisa juga
hemarogi.

4. Manifestasi Klinis
Biasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan penyakit dasar.
Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis,
sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dipsnea dan batuk. Ukuran
efusi akan menentukan keparahan gejala. Efusi pleura yang luas akan
menyebabkan sesak nafas. Area yang mengandung cairan atau menunjukkan
bunyi napas minimal atau tidak sama sekali menghasilkan bunyi datar,
pekak saat diperkusi. Egofoni akan terdengar di atas area efusi. Deviasi
trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika penumpukan cairan
pleural yang signifikan. Bila terjadi efusi pleura kecil sampai sedang,
dipsnea mungkin saja tidak terdapat. Berikut tanda dan gejala:
a. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena
pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan
banyak, penderita akan sesaknapas.
b. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan
nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril
(tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyakriak.
c. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.

d. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,

19
 karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang
bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada
perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan
membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
e. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu
daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada
auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah denganronki.
f. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
Keberadaan cairan dikuatkan dengan rontgen dada, ultrasound,
pemeriksaan fisik, dan torakosentesis. Cairan pleural dianalisis dengan
kultur bakteri, pewarnaan Gram, basil tahan asam (untuk tuberkulosis),
hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa,
amylase, laktat dehidrogenase, protein), analisis sitologi untuk sel-sel
malignan, dan pH. Biopsi pleura mungkin jugadilakukan.

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. PemeriksaanRadiologi
Pada Fluoroskopi maupun foto thoraks PA cairan yang kurang dari 300cc
tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa
penumpukkan kostofrenikus. Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun
cairan pleura lebih dari 300cc, frenicocostalis tampak tumpul dan
diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikannya, perlu dilakukan
dengan foto thoraks lateral dari sisi yang sakit (lateral dekubitus). Foto
ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit.
Pemeriksaan radiologi foto thoraks juga diperlukan sebagai monitor atas
intervensi yang telah diberikan dimana keadaan keluhan klinis yang
membaik dapat lebih dipastikan dengan penunjang pemeriksaan
fotothoraks.
b. BiopsiPleura
Biopsi ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura melalui

20
 biopsy jalur perkutaneus. Biopsy ini dilakukan untuk mengetahui adanya
sel-sel ganas atau kuman-kuman penyakit.
c. Pengukuran Fungsi Paru (Speromerti)
Pengukuran kapasitas vital, peningkatan rasio udara residual ke kapasitas
total paru, dan penyakit pleura pada tuberculosis kronis tahaplanjut.
d. PemeriksaanLaboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang spesifik adalah dengan memeriksa cairan
pleura agar dapat menunjang intervensi lanjutan. Analisis cairan pleura
dapat dinilai untuk mendeteksi kemungkinan penyebab dari efusi pleura.
Pemeriksaan cairan pleura hasil thorakosentesis secara makroskopis
biasanya dapat berupa cairan hemoragi,eksudat dan transudat.
1) Haemorrhagic pleura effusion, biasanya terjadi pada klien dengan
adanya keganasan paru atau akibat infark paru terutama disebabkan
oleh tuberkulosis.
2) Yellow exudate pleural efusion, terutama terjadi pada keadaaan gagal
jantung kongestif, sindrom nefrotik, hipoalbuminemia dan perikarditis
konstriktif
3) Clear transudate pleural effusion, sering terjadi pada klien dengan
keganasanekstrapulmoner
e. PemeriksaanPenunjang
1) FotoThorax
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan
membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral
lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horisontal
dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang
dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Kadang-
kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura
dengan adhesi karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto
dada dengan posisi lateral dekubitus.
2) CT – SCAN
Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi

21
 adanya tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging
klinik yang meliputi:
a) Menentukan adanya tumor dan ukurannya
b) Mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus,
mediatinum dan pembuluh darahbesar.
c) Mendeteksi adanya efusi pleura.
Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan
untuk menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA),
evaluasi pengobatan, mendeteksi kekambuhan dan CT planing
radiasi.

6. Penatalaksanaan
Pengeloalaan efusi pleura ditujukan untuk pengobatan untuk mengobati
penyakit dasar dan pengosongan cairan (thorakosentesis). Indikasi untuk
melakukan thorakosentesis adalah:
a. Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan
dalam ronggapleura.
b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif ataugagal.
c. Bila terjadi reakumulasicairan.
Pengambilan pertama cairan pleura, tidak boleh lebih dari 1000 cc,
karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah
yang banyak dapat menimbulkan edema paru yang ditandai yang ditandai
denghan batuk dan sesak.
Kerugian thorakosentesis:
a. Dapat menyebabkan kehilangan protein yang berbeda dalam
cairanpleura.
b. Dapat menimbulkan infeksi di ronggapleura.
c. Dapat terjadipneumothoraks.

7. Komplikasi
Pemasangan pipa WSD ( Water Seal Drainage) yang besar dapat

22
 menimbulkan rasa sakit ayang sangat. Pemberian lidokain 200 mg mungkin
dapat mengatasi rasa sakit ini untuk sementara waktu. Dapat timbul infeksi
ringan yang ditandai dengan panas yang subfebril setelah 48 jam dilakukan
tindakan sklerosis, terutama bila digunakan zat quinakrin. Sklerosis yang
digunakan bersama-sama dengan sitostatik tidak menunjukkan hasil
lebihbaik.

8. Prognosis
Secara teoritis tingkat kegawatan pleuritis eksudatif ditentukan oleh tiga
faktor:
a. Jumlah cairan yang sedemikian banyaknya sehingga terjadi
perburukanfungsi restriktif.
b. Kecepatan pembentukan cairan. Makin cepat terjadi pembentukancairan
makin memperburuk keadaanpenderita.
c. Jenis cairan. Sero hemoragik lebih berbahaya dari non sero hemoragik.
Memburuknya fungsi paru ini ditentukan oleh jumlah cairan
yangterbentukdalam satuanwaktu.
d.
9. Pencegahan
Pencegahan dan pengobatan dapat ditentukan setelah mengetahui
penyebab efusi pleura. Pemeriksaan itu dapat termasuk tes darah, rontgen
dan pemeriksaan radiologi lain. Setiap penyebab yang berbeda memiliki
cara penanganan yang berbeda walaupun prinsipnya sama untuk mencegah
efusi pleura kembali, contohnya:
a. Infeksi penanganan dengan antibiotik
b. Gagal jantung dengan obat diuretik
c. Cedera dapat dengan operasi
d. Tumor dengan kemoterapi
e. Dan lainnya
Pemasangan selang dari paru-paru dengan pengawasan medis juga dapat
dilakukan bila cairan pleura terus bertambah.

23
D. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas klien yang perlu diketahui perawat meliputi nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, bangsa, bahasa yang
dipakai, status pendidikan, pekerjaan klien, dan asuransi kesehatan klien.
b. Keluhan utama merupakan factor utama ang n=mendorong klien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada klien dengan
efusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada,
nyeri pleuritis akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokalisasi
terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk nonproduktif.
c. Riwayat Penyakit Saat Ini, klien dengan efusi pleura biasanya akan
diawali dengan adanya keluhan seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritis,
rasa berat pada dada, dan berat badan menurun. perlu juga ditanyakan
sejak kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan
untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.
d. Riwayat Penyakit Dahulu, perlu ditanyakan pula apakah klien pernah
menderita penyakit seperti TB paru, pneumonia, gagal jantung, trauma,
asites, dan sebagainya. Hal ini perlu diketahui untuk melihat ada tidaknya
kemungkinan factor predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga, perlu ditayakan apakah ada anggota keluarga
yang menderita penyakit-enyakit yang mungkin dapat menyebabkan
efusi pleuri seperti kanker paru, asma, TB paru, dan lain sebagainya.

f. Pengkajianpsikososial, meliputi apa yang dirasakan klien terhadap

penyakitnya, bagaiamana cara mengatasinya, serta bagaimana perilaku
klien terhadap tindakan yang dilakukan kepada dirinya.

24
 2. Penyimpangan KDM
Adanya kebocoran antar alveoli dengan rongga pleura

Udara pindah dari alveoli ke rongga pleura

Paru kolaps (menguncup)

Pneumotoraks (udara terdapat didalam rongga pleura)

Infeksi masuk ke menghambat drainase tekanan osmotik

rongga pleura limfatik plasma

peradangan permukaan tekanan kapiler paru transudasi cairan

pleua meningkat intravaskuler

permeabilitas vaskuler tekanan hidrostatik edema

transudasi cavum pleura

Efusi pleura
Penumpukan cairan dalam rongga pleura

Ekspansi paru menurun peningkatan O2 & CO2

Frekuensi paru menurunnya suplai O2

Ketidakefektifan Pola NapasGgn. Pertukaran gass

3. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan menurunnya

ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam
ronggapleura.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi
mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, dan
edematracheal/faringeal.

25
 4. Rencana Intervensi

Rencana keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
(Nursing Out Come) (Nursing Intervention
Clacification)

Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Airway Management

an Pola Napas keperawatan selama …. Pasien
1. Berikan oksigen yang
berhubungan menunjukkan keefektifan pola
cukup
denganPerusak napas, dengan kriteria hasil:
2. Monitor respirasi dan status
an/pelemahan
1. Tidak ada dyspneu O2
muskulo- 2. Menunjukkan jalan nafasyang 3. Posisikan pasien untuk
skeletal. paten (klien tidakmerasa memaksimalkanventilasi
tercekik, iramanafas, 4. Auskultasi suara nafas,
DS :dyspnue,
frekuensipernafasan catat adanyasuara tambahan
napas pendek
dalamrentang normal, tidakada 5. Berikan bronkodilator jika

DO: suara nafasabnormal) perlu

3. Tanda Tanda vital dalamrentang 6. Atur intake untuk cairan
1. Penurunan normal (tekanandarah, nadi, mengoptimalkan
tekananinsp suhu dan pernafasan) keseimbangan
irasi/ekspir 7. Pertahankan jalan nafas
asi yang paten
2. Penurunan 8. Observasi adanya tanda
pertukaranu tandahipoventilasi
dara per 9. Monitor adanya kecemasan
menit pasienterhadap oksigenasi
3. Menggunak 10. Monitor vital sign
an 11. Monitor pola nafas
ototpernafa

26
 san
tambahan
4. Respirasi: <
11 – 24 x
/mnt

Rencana keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
(Nursing Out Come) (Nursing Intervention Clacification)

Pengertian NOC Label: Airway RespiratoryM

Gangguan Management onitoring
1. Respiratory Status : Gas
Pertukaran
exchange 1. Buka jalan nafas, 1. Monitor
Gas :
guanakan teknik rata – rata,
2. Respiratory Status :
Kelebihanatau chin lift atau utter kedalaman,
ventilation
kekurangan thrust bila perlu irama dan
dalam 3. Vital Sign Status usaha
2. Posisikan pasien
oksigenasi dan respirasi
untuk
atau
memaksimalkan 2. Catat
pengeluaran
Kriteria Hasil : ventilasi pergerakan
karbondioksida
dada,amati
di dalam 1. Mendemonstrasikan 3. Identifikasi pasien
kesimetrisa
membran peningkatan ventilasi perlunya

27
kapiler alveoli dan oksigenasi yang pemasangan alat n,
adekuat jalan nafas buatan penggunaan
otot
2. Memelihara kebersihan 4. Pasang mayo bila
Faktor tambahan,
paru paru dan bebas dari perlu
yangberhubun retraksi otot
tanda tanda distress
gan 5. Lakukan supraclavic
pernafasan
fisioterapi pappa ular dan
1. ketidakseim intercostal
3. Mendemonstrasikan jika perlu
bangan
batuk efektif dan suara
perfusi 6. Keluarkan sekret 3. Monitor
nafas yang bersih, tidak
ventilasi dengan batuk atau suara nafas,
ada sianosis dan dyspneu
2. perubahan suction seperti
(mampu mengeluarkan
membran dengkur
sputum, mampu bernafas 7. Auskultasi suara
kapiler-
dengan mudah, tidak ada nafas, catat 4. Monitor
alveolar
pursed lips) adanya suara pola nafas :

tambahan bradipena,
4. Tanda tanda vital dalam
Batasan takipenia,
rentang normal 8. Lakukan suction
Karakteristik kussmaul,
pada mayo hiperventila
1. Gangguan si, cheyne
9. Berika
penglihatan stokes, biot
bronkodilator bial
2. Penurunan
perlu 5. Catat lokasi
CO2
3. Takikardi trakea
10. Barikan pelembab
4. Hiperkapni udara 6. Monitor
a
kelelahan
11. Atur intake untuk
5. Keletihan
otot
6. Somnolen cairan
diagfragma
7. Iritabilitas mengoptimalkan
(gerakan
8. Hypoxia keseimbangan.
paradoksis)
9. Kebingung

28
 an 12. Monitor respirasi 7. Auskultasi
10. Dyspnoe dan position O2. suara nafas,
11. Nasal catat area
faring penurunan /
12. AGD tidak
Normal adanya
13. Sianosis ventilasi
14. Warna dan suara
kulit tambahan
abnormal
8. Tentukan
(pucat,
kebutuhan
kehitaman
suction
15. Hipoksemi
dengan
a
mengauskul
16. Hiperkarbi
tasi crakles
a
dan ronkhi
17. Sakit
pada jalan
kepala
napas
ketika
utama
bangun
18. Frekuensi 9. auskultasi
dan suara paru
kedalaman setelah
nafas tindakan
abnormal. untuk
mengetahui
hasilnya.

29
 DAFTAR PUSTAKA

Ahmad A.K. 1995. Kamus Lengkap Kedokteran. Surabaya : Citas Media Pers

Almatsier, Sunita. 2006. Penuntun Diet . Jakarta: Gramedia Pustaka Utama

Anderson, Silvia. 1996. Patofisiologi : Konsep Klinik Proses Penyakit. Jakarta :

EGC Anna Pujiadi. 1994. Dasar-Dasar Biokimia. Jakarta : Universitas Indonesia

Baradero, Mary. 2009. Klien Gangguan Endokrin: Seri Asuhan Keperawatan.

Jakarta: EGC Behrman, Kliegman & Arvin. 2001. Ilmu Penyakit Anak. Jakarta :
EGC

Benson & Martin, L. 2000. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC

Betz, C.L. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta : EGC

30