A.

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa
yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada
pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas,
rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat
tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta
batuk non produktif.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya
tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada
dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan
mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan
untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti
TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.
Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura
seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.ara mengatasinya
serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan
terhadap dirinya.
f. Pemeriksaan Fisik
Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika
terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan mungkin akan
ditemukan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan
berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan
kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal),
pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan
cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati
segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian
atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak
karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah
ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir
penyakit terdengar krepitasi pleura.
Pemeriksaan fisik per sistem:
1) Sistem Respirasi
Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit
mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan
pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax
kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR
cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.
Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah
cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila
cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas
atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical
penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-
Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas
di punggung.
Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi
duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi
atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-
tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
 Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila penderita diminta
mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang
disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol,
1994,79)
2) Sistem Cardiovasculer
Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada
pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran
jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan
harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung,
perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi
untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar
pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung
atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II
tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan
gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya
peningkatan arus turbulensi darah.
3) Sistem Pencernaan
Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau
datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak,
selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau
massa.
Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai
normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan,
adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit
perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba,
juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya
massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites,
vesika urinarta, tumor).
4) Sistem Neurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga
diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen
 atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks
fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti
pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.
5) Sistem Muskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi
pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta
dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi
dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara
kiri dan kanan.
6) Sistem Integumen
Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada
tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak
cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi
perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam).
Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk
mengetahui derajat hidrasi seseorang.
1. Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas, mucosa sekret berlebihan.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom
hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot
aksesorius pernapasan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan
mengkomunikasikan nyeri secara verbal
4. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (cairan tubuh statis), prosedur invasif
5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dengan kebutuhan
7. Cemas berhubungan dengan status kesehatan
 2. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi
1 Bersihan jalan nafas NOC Label: NIC Label: S:
tidak efektif b.d Respiratory status: Airway Airway Management Pasien mengatakan
penyumbatan saluran patency 1. Buka jalan napas, dengan 1. Menyediakan jalan nafas yang lancar
nafas oleh sputum Setelah diberikan asuhan mengangkat dagu atau napas yang adekuat O:
yang ditandai dengan keperawatan …x24 jam, jalan dengan teknik kepada RR: 18 x/menit, ronchi
produksi suputum (+), napas pasien paten dengan mendorong rahang pasien/meluruskan (-), otot bantu
ronchi (+) criteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk saluran nafas pernafasan (-)
 RR (respiratory rate) 12- memaximalkan aliran 2. Mencegah jalan nafas A:
20 x/menit (5) nafas yang tersumbat Tujuan Tercapai penuh
 Irama pernapasan 3. Hilangkan secret dengan 3. Menghilangkan P:
normal (5) batuk efektif atau dengan sumbatan berupa Pertahankan kondisi
 Kedalaman inspirasi (5) suction secret yang dapat pasien
4. Monitor status respirasi mengganggu jalan
dan oksigenasi nafas.
5. Posisikan pasien untuk 4. Mencegah terjadinya
meringankan dyspnea hipoksia
2 Pola napas tidak Setelah diberikan asuhan NIC Label: Airway management S:
efektif berhubungan keperawatan selama ... x 24 Airway management 1. Membantu memperbaiki Klien mengatakan
dengan sindrom jam, pola napas klien normal 1. Posisikan klien untuk status ventilasi klien sesaknya sudah
hipoventilasi yang dengan kriteria hasil: memaksimalkan proses 2. Mengeluarkan skret yang berkurang
ditandai dengan NOC label: ventilasi susah keluar dari slauran O:
dispnea dan Respiratory Status: 2. Instruksikan klien untuk pernapasan  RR Tn. Ibnu 18
penggunaan otot Ventilation batuk efektif 3. Melatih otot-otot x/menit
aksesorius pernapasan  RR Klien dalam rentang 3. Ajarkan teknik napas pernapasan klien  TD: 100/80 mmHg
normal (12-18 x/menit) dalam 4. Memberikan bantuan  S: 37 0C
{5} 4. Berikan klien oksigen oksigen agar klien tidak  Tidak terlihat
 Ritme Pernapasan klien jika diperlukan mengalami hipoksia menggunakan otot
teratur {5} 5. Monitor status respirasi 5. Mengetahui lebih dini aksesori
 Kedalaman inspirasi dan oksigenasi klien adanya gangguan pernapasan
normal {5} Respiratory monitoring pernapasan  Retraksi Intercostal
 Suara perkusi 1. Monitor respiratory rate, Respiratory monitoring (-)
hiperresonan diseluruh ritme 1. Respiratory rate dan ritme A:
lapang paru {5} 2. Monitor suara nafas akan berubah jika terjadi Tujuan Tercapai
Keterangan: klien seperti crowing keabnormalan pernapasan Sebagian
1: Severe deviation from atau snoring 2. Mengetahui adanya sekret P:
normal 3. Palpasi untuk ekspansi di dalam paru Lanjutkan Intervensi
2: Substansial deviation from paru 3. Mengetahui adanya
normal 4. Monitor dyspnea klien cairam dalam paru
3: Moderate deviation from dan aktifitas yang 4. Mencegah terjadinya
normal meningkatkan dyspnea dispnea ketika
 4: Mild deviation from 5. Monitor hasil x-ray dada beraktivitas
normal pasien Mengetahui adanya objek
5: No deviation from normal tambahan pada paru
Vital Sign
 Suhu tubuh dalam rentang
normal (36.5-37.5 0C) {5}
 Tekanan darah sistolik
(80-120 mmHg)
 Tekanan darah diastolik
(60-80 mmHg) {5}
Keterangan:
1: Severe deviation from
normal
2: Substansial deviation from
normal
3: Moderate deviation from
normal
4: Mild deviation from
normal
5: No deviation from normal
3 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan NIC LABEL : Pain 1. Berguna dalam S : Pasien
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 Management pengawasan keefektifan mengatakan nyerinya
agen cedera biologis jam diharapkan level 1. Kaji dan catat kualitas, obat,dan membedakan berkurang, skala
ditandai dengan ketidaknyamanan pasien lokasi dan durasi nyeri. karakteristik nyeri. menjadi 5
mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan pada O : Kecemasan pasien
secara verbal hasil : pasien dari 0 (tidak ada nyeri) karakteristik nyeri tampak berkurang
NOC LABEL : Discomfort – 10 (nyeri paling buruk). menunjukan terjadinya A : Tujuan tercapai
Level 2. Gunakan komunikasi abses atau peritonitis sebagian
- Pasien tidak meringis terapeutik untuk mengetahui 2. Berguna untuk P : Lanjutkan
- Skala nyeri 5 nyeri dan respon pasien mengetahui nyeri dan intervensi
- Pasien tidak tampak terhadap nyerinya respon nyeri pasien
ketakutan, skala 4-5 3. Kaji dengan pasien faktor- 3. Untuk mengetahui
- Pasien tidak tampak cemas, faktor yang dapat aktivitas apa yang dapat
skala 4-5 meningkatkan/mengurangi meningkatkan dan
- Pasien dapt beristirahat nyerinya mengurangi nyeri pasien
dengan cukup, skala 4-5 4. Kaji efek dari pengalaman sehingga perawat dapat
(Skala 1 : severe, skala 2 nyeri terhadap kualitas tidur, menegakan implementasi
:substantial, skala 3 : nafsu makan, aktivitas dan dengan benar
moderate, skala 4 : mild, suasana hati 4. Untuk mengetahui
skala 5 : none) 5. Control lingkungan sekitar masalah lain yang
pasien yang dapat ditimbulkan dari nyeri
Setelah diberikan asuhan memberikan respon tidak 5. Untuk meminimalisir
keperawatan selama 2x24 nyaman, misalnya respon ketidaknyamanan
jam diharapkan level temperature ruangan, pasien
ketidaknyamanan pasien pencahayaan dan kebisingan 6. Berguna untuk
berkurang dengan kriteria 6. Ajarkan tekhnik mengurangi nyeri dan
hasil : nonfarmakologis, (misalnya meminimalisir penggunaan
NOC LABEL : guided imageri, distraksi, terapi farmakologik
Pain control relaksasi, terapi musik, 7. Mencegah terjadinya
- Pasien dapat menyebutkan massage), sebelum, setelah, dosis yang berlebihan
faktor yang menyebabkan dan jika mungkin selama
nyerinya timbul, skala 4-5 nyeri berlangsung, sebelum
- Pasien dapat melaporkan nyeri meningkat, dan selama
perubahan pada tanda-tanda nyeri berkurang
nyeri kepada petugas 7. Ajarkan tentang
kesehatan /perawat, skala 4-5 penggunaan farmakologikal
- Pasien dapat melaporkan dalam mengurangi nyeri
bagaimana cara mengontrol
nyerinya, skala 4-5
- Pasien menggunakan cara
non-analgesics untuk
mengurangi nyerinya, skala
4-5
 - Pasein menggunakan obat
analgesics sesuai
rekomendasi, skala 4-5
(skala 1 : never demonstrated,
skala 2 : rarely demonstrates,
skala 3 : sometimes
demonstrated, skala 4 : often
demonstrated, skala 5 :
consistenlly demonstrated)

4 Risiko Infeksi b.d. Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Infection 1. Untuk mengetahui S: -
prosedur invasif keperawatan selama …x24 Protection adanya tanda dan O: Tidak ditemukan
jam diharapkan tidak ada gejala infeksi adanya tanda-tanda
1. Monitor tanda dan gejala
tanda infeksi dengan criteria 2. Untuk mengetahui infeksi pada daerah
infeksi sistemik dan local
hasil : adanya tanda dan pemasangan tube
2. Inspeksi adanya
gejala infeksi A : Tujuan tercapai
NOC Label : kemerahan/drainase pada
3. Untuk mengurangi total
kulit
- Infection Severity paparan patogen dari P: Pantau kondisi
3. Batasi pengunjung
luar pasien
1. Tidak terdapat drainase 4. Edukasikan px dan
4. Untuk mencegah
purulen keluarga cara
infeksi
menghindari infeksi
2. Tidak terdapat peningkatan NIC Label : Infection
temperature kulit Control

3.Keadaan kulit 1. Ajarkan Px dan

1. Mencegah infeksi
pengunjung mencuci
disekeliling luka tidak 2. Untuk mengurangi
tangan untuk
kemerahan agen infeksi yang dapat
menjaga kesehatan
timbul
2. Gunakan "universal
3. Untuk meningkatkan
precaution"
imun
3. Anjurkan px
4. Untuk mencegah
perbanyak istirahat
adanya infeksi
4. Instruksikan px
5. Untuk memantau
mendapat antibiotik,
keadaan luka px secara
jika dibutuhkan
regular
5. Ajarkan px dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala
infeksi dan
intruksikan untuk
melapor ke perawat
jikan menemukan
tanda dan gejala
 infeksi pada px 1. Drainase mengikuti
gaya gravitasi
2. Mencegah adanya
NIC Label : Tube Care :
gelembung udara pada
Chest
WSD
1. Jaga kantong 3. Untuk memantau tanda
drainase levelnya di akumulasi cairan pada
bawah dada intrapreural
2. Monitor adanya 4. Untuk mencegah
gelembung udara adanya infeksi
pada "chest tube
drainage"
3. Observasi tanda
akumulasi cairan
pada intrapreural
4. Ganti
balutan(dressing) di
sekitar pemasangan
WSD setiap 48 - 72
jam bila diperlukan
5 Hipertermi NOC Label: NIC Label: S: Pasien mengatakan
berhubungan dengan Vital sign Fever treatment badannya tidak panas
proses inflamasi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor suhu tubuh 1. Menkaji perkembangan O: Tax: 36,5ᴼC, nadi
ditandai dengan Keperawatan selama ….x24 pasien yang sesuai suhu tubuh pasien dan radial: 88 x/menit, TD
peningkatan suhu jam, Vital sign pasien dalam 2. Selimuti pasien dengan menentukan terapi yang sistolik 90 mmHg
tubuh diatas rentang rentang normal dengan selimut yang sesuai diberikan. A: Tujuan tercapai
normal criteria hasil: 3. Beri obat untuk 2. Memberikan suhu yang penuh
 Suhu tubuh dalam mengobati penyebab sesuai dengan suhu P: Pertahankan kondisi
rentang normal (36,5- demam yang sesuai tubuh. pasien
37,5⁰C) (5) 4. Dorong klien untuk 3. Menghilangan factor
 Nadi radial dalam rentang meningkatkan intake penyebab dari
80-100 x/menit (5) cairan melalui oral yang hipertermi
 Tekanan darah sistolik sesuai. 4. Cairan dapat membantu
80-110 mmHg (5) 5. Beri obat yang tepat proses termoregulasi
untuk mencegah atau dalam tubuh
mengendalikan klien
menggigil
6 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan askep ... NIC: Toleransi aktivitas 1. Memudahkan perawat S:
berhubungan dengan jam Klien dapat menoleransi untuk memberikan KIE Klien mengatakan
1. Tentukan penyebab
ketidakseimbangan aktivitas & melakukan ADL kepada pasien pusing dan sesak
intoleransi aktivitas &
antara suplai oksigen dgn baik 2. Mengetahui aktivitas berkurang ketika
tentukan apakah
dengan kebutuhan Kriteria Hasil: penyebab dari fisik, yang dilakukan pasien berjalan dengan jarak
 Berpartisipasi dalam psikis/motivasi sehari-hari sehingga pendek
aktivitas fisik dgn TD, bisa digunakan sebagai O:
2. Kaji kesesuaian
HR, RR yang sesuai panduan dalam latihan Klien tidak tampak
aktivitas&istirahat klien
 Peningkatan toleransi aktivitas secara terengah-engah, RR 22
sehari-hari
aktivitas bertahap x / menit
3. ↑ aktivitas secara 3. Mengembalikan pola A : tujuan tercapai
bertahap, biarkan klien aktivitas klien dengan sebagian
berpartisipasi dapat menyesuaikan pada P:
perubahan posisi, kondisi klien Lanjutkan intervensi
berpindah&perawatan 4. Mencegah penekanan
diri pada daerah yang
mengalami penonjolan
4. Pastikan klien mengubah
dan melihat sejauh
posisi secara bertahap.
mana aktivitas yang
Monitor gejala
mampu dilakukan oleh
intoleransi aktivitas
klien
5. Ketika membantu klien 5. Memudahkan perawat
berdiri, observasi gejala untuk melihat toleransi
intoleransi spt mual, aktivitas yang sudah
pucat, pusing, gangguan mampu dan belum
 kesadaran&tanda vital
7 Cemas berhubungan Setelah dilakukan askep … Pengurangan kecemasan
dengan krisis x24 jam kecemasan terkontrol
situasional, dg KH: 1. Bina hubungan saling
percaya
hospitalisasi
 ekspresi wajah tenang ,
anak / keluarga mau 2. Kaji kecemasan keluarga
dan identifikasi
bekerjasama dalam
tindakan askep. kecemasan pada keluarga.
3. Jelaskan semua prosedur
pada keluarga
4. Kaji tingkat pengetahuan
dan persepsi pasien dari
5. Temani keluarga pasien
untuk mengurangi
ketakutan dan
memberikan keamanan.
6. Instruksikan untuk
melakukan teknik
relaksasi.
mampu dilakukan klien
1. Untuk memudahkan S:
komunikasi antara Klien mengatakan
perawat dengan pasien cemasnya sudah
2. Mengetahui sejauh berkurang
mana cemas yang O:
dirasakan pasien Wajah klien tampak
3. Dengan mengetahui lebih tenang
prosedur yang akan A : Tujuan tercapai
diterima, pasien akan sebagian
merasa lebih tenang P:
4. Tingkat pengetahuan Lanjutkan intervensi
penting untuk mengkaji
gaya bahasa yang tepat
dan mudah dimengerti
oleh pasien
5. Mengkondisikan pasien
merasa diperhatikan,
dan mendapatkan
semangat dari orang
disekitarnya
6. Untuk mengurangi
kecemasan yang
dirasakan pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan.
Volume 2. Jakarta: EGC
Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
kedokteran EGC
Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner &
Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC
ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius.
Jakarta
NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2009-2011. Jakarta : EGC.
Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions
Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby.
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition.
United States of America : Mosby