RENCANA KERJA KE

TAHUN : ……
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a.
Penyelenggaraan b.
1 Pemerintahan c.
Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan
2 c.
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan
4 c.
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Menyetujui
Kepala Desa
(..........................)
RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN : …………….

Sasaran Waktu Pelaksanaan

Pere
Volume Satuan Biaya laki- A-
Jumlah mpua Durasi Mulai
laki RTM
n

…………………………..,Tanggal………,………
Pelaksana Kegiatan………………………………
Ketua
(..........................)
tu Pelaksanaan
Pelaksana
Selesai Kegiatan

…..,Tanggal………,………,………
…………………………………………
.....................)
 CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

MEDIA SOSIALISASI

Sistem Papan
TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA
ADA Musyawa Infor- Infor-
rah masi masi
Desa Desa
Rencana Kerja Pembangunan (RKP)
1 Desa
Anggaran Pendapatan dan Belanja
2 (APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5 ………..
 Desa …………………, tanggal …., …., ….
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
SIALISASI

Media
Lokal
Desa
., …., ….
…………..

……… )
 CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
Provinsi :

No Materi yang disampaikan ADA

1 Administrasi pengelolaan keuangan

2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa
3 Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan materi lokal
4 Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan
5 Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
6 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
U PELATIHAN
SA

TIDAK
NARASUMBER
ADA

n ………………………..
Ketua
 CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
Provinsi :

TIDAK
No Uraian Dokumen ADA
ADA

1 Dokumen RKP Desa

2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat

7 Pernyataan kesanggupan pelaksana

kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)

9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli

Dokumen penyelesaian ganti rugi
10
(bangunan,
Dokumen tanaman) tidak menuntut
pernyataan
11
ganti rugianalisis
Laporan (bangunan, tanaman)
dampak sosial dan
12
lingkungan
13 …………………….

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
ELAKSANAAN KEGIATAN

KETERANGAN

…………………, tanggal …., …., ….

ksana Kegiatan ………………………..
Ketua

………………………………………………… )
 PENDATAAN KEBUTUHAN T

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. JENIS KEGIATAN

a b

Mengetahui,
Kepala Desa

( ……………………………………………… )
ENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Tahun : …………………

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

WAKTU Orang
PELAKSANAAN
VOLUME SATUAN
KEGIATAN Mandor Tukang Pekerja
(Hari) (Orang) (Orang) (Orang)

c d e f g h

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( …………………………………………………… )
TUHAN TENAGA KERJA
Orang
Tenaga
Jumlah
Khusus
(Orang)
(Orang)
i j = f+g+h+i

……, tanggal …., …., ….

tan ………………………..

……………………………… )
 DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Ko:
Provinsi :

Data Pribadi
No. Umur
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM

10

11

12

13

14
14
15
15
 16
16
17

18

19

20

21

22
22
23
24
24

21

22
22
21

22
22
25

26
Jumlah

Keterangan Desa …………………,

L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan
P : Perempuan Kepala Desa
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

( ……………………………………………… )( ……………………………
A

Tanda tangan /
cap jempol

jari Kiri

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16
 17 18

19 20

21 22

23 24

21 22

21 22

25 26

esa …………………, tanggal …., …., ….

elaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

………………………………………………… )
 DAFTAR HADIR DAN T
(Untuk P
Desa :
Kecamatan : Jenis Kegiatan
Kabupaten/Kota : Garut Patok/Lokasi kegia
Provinsi : Jawa Barat Masa kerja tanggga

Katagori Asal O

No. Nama A-RTM L P Dl Lr

Pk Tk Md
Ds Ds
14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
Keterangan :
L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang : Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui
 Kepala Desa

....................................
R HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

: .............. Insentif untuk 1 OH Pekerja Rp. ..

/Lokasi kegia: Insentif untuk 1 OH Tukang Rp.
kerja tanggga: s/d Insentif untuk 1 OH Ket Kelompok Rp……
Jumlah
OH (Orang per Hari) OH Insentif
Menurut Tanggal A- Total
Pk Tk Md A-RTM
RTM
18 19 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 01 02 (Rp) (Rp)

Jumlah:

..............................................
Pelaksana Kegiatan
 Ketua

........................................
 erja Rp. .............
kang Rp.
Kelompok Rp……………...……………..

Tanda tangan/
cap jempol

Tangan kiri
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

..................................
ksana Kegiatan
..........................
 DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGA
Nama Kelompok : …………………………………

Desa : Jenis Kegiatan :

Kecamatan : Pekerjaan :
Kabupaten/Kota : Masa kerja tgl : s/
Patok/Lokasi kegiat : Volume dihasilkan :

Kategori Asal
A-
No: Nama L P Peker Tuka Ket dlm
RTM
ja ng Klp ds
a b c d e f g h i
1 (Ketua)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah =

Keterangan:
Uraian
L : Laki-laki
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui,
Kepala Desa

( ……………………………………………… )
AN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
………………………………..

1 HOK Pekerja Rp. :

1 HOK Tukang Rp. :
: s/d 1 HOK Ket.Klpk Rp. :
Upah borong/sat Rp. :

Asal Besar Insentif

yang diterima Tanda tangan/Cap jempol kiri
luar
masing-masing (tidak boleh diwakilkan)
ds (Rp)
j k l
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

Jumlah HOK = k/harga 1 HOK

Uraian
Pekerja Tukang Ketua Kelompok
K dihasilkan

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( …………………………………………………… )
 DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

JENIS KEGIATAN &

SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME
No. Nama Barang/ bahan SAT
MINIMAL KEBUTUHAN
yang dibutuhkan

I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4

II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4

III JENIS KEGIATAN-III

1
2
3
4

IV ……………………………
1
2
3
 4

Keterangan :
Desa………………………
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

(……………………………... ) ( ……………
BAHAN

JUMLAH VOLUME

Dari CARA PENGADAAN

Dari luar
dalam
Desa
Desa
Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( ………………………………….)
 REALISASI BIAYA KEGIATAN
Tahun………….

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan
Volume Harga
Dari Dari Satua
URAIAN Dari Satuan
Total APB Sumber n
Swadaya (Rp)
Desa Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1)
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2)
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 )
Total Biaya Kegiatan
Total Biaya Sumber Lain
Total Biaya Swadaya

Total
Biaya
Sumber Dana (Kegiat
an +
Sumbe
r Lain
+Swad
aya)
 Menyetujui
Kepala Desa

(………………………………..)
ATAN

:
Jumlah APB Jumlah Jumlah
Desa Sumber Lain Swadaya
(Rp) (Rp.) (Rp)
h=b x g I=cxg j= d x g

Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -
Rp -
Sumber Lain Rp -
Swadaya Rp -

Rp -
 Desa……,tanggal…..,….,…….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

(…………………………………)
 LAPORAN MASALAH, KENDALA
Tanggal Status: …, …, …

Desa : ……….………….…………………..
Kecamatan : ……….………….…………………..

Masalah,
No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan

I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
AN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
Tanggal Status: …, …, ………..

Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………………………….
Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………………..

Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,

Kendala dan Hambatan
N

…………………………………………………….
……………………………………………………..

Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam

Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
GAMBAR PURNA LAKASANA
 GAMBAR PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Tenaga Ahli Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar