Kesehatan Masyarakat Berbasis Bukti

TUJUAN PEMBELAJARAN

Pada akhir bab ini, siswa akan dapat:

■ jelaskan langkah-langkah dalam proses kesehatan masyarakat berbasis bukti.

■ menggambarkan masalah kesehatan masyarakat dalam hal morbiditas dan mortalitas.

■ gambarkan perjalanan penyakit dalam hal insiden, prevalensi, dan fatalitas kasus.

■ gambarkan bagaimana distribusi penyakit dapat digunakan untuk menghasilkan hipotesis

tentang penyebab suatu penyakit.

■ gambarkan suatu pendekatan yang digunakan dalam kesehatan masyarakat untuk

mengidentifikasi penyebab penyebab suatu penyakit atau kondisi lain dan membangun
kemanjuran suatu intervensi.

■ menggambarkan penggunaan data kualitatif yang melengkapi data kuantitatif.

■ gambarkan proses penilaian rekomendasi berdasarkan bukti.

■ menggunakan pendekatan untuk mengidentifikasi opsi untuk intervensi berdasarkan

“kapan, siapa, dan bagaimana.”

■ menjelaskan peran yang dimainkan evaluasi dalam menetapkan efektivitas sebagai bagian
dari kesehatan masyarakat berbasis bukti.

Tembakau diperkenalkan ke Eropa sebagai tanaman dunia baru pada awal 1600-an.
Terlepas dari ketersediaan tembakau pipa dan, kemudian, cerutu, produksi massal dan
konsumsi tembakau melalui merokok tidak dimulai sampai pengembangan mesin
penggulung rokok oleh James Duke pada tahun 1880-an. Penemuan ini memungkinkan
produksi massal dan distribusi rokok untuk pertama kalinya. Laki-laki adalah konsumen
massal pertama rokok. Selama Perang Dunia I, rokok didistribusikan secara luas secara gratis
kepada tentara AS. Rokok merokok pertama kali menjadi populer di kalangan wanita pada
tahun 1920-an - era yang dicatat untuk perubahan peran dan sikap wanita - dan pada saat
ini, iklan rokok mulai fokus pada wanita. Konsumsi massal rokok oleh wanita,
bagaimanapun, membuntuti pria setidaknya dua dekade. Pada 1950-an, lebih dari 50% pria
dewasa dan sekitar 25% wanita dewasa adalah perokok biasa.

Masalah kesehatan dari merokok tidak sepenuhnya diketahui sampai beberapa dekade
setelah kebiasaan itu menyebar. Sampai 1940-an, R.J. Reynolds mengiklankan bahwa "lebih
banyak dokter merokok Unta daripada rokok lainnya." Epidemiolog mengamati bahwa
kematian akibat kanker paru-paru semakin meningkat pada 1930-an dan 1940-an.
Peningkatan kasus tampaknya tidak disebabkan oleh perubahan dalam upaya mengenali
penyakit, kemampuan mengenali penyakit, atau definisi penyakit. Bahkan setelah
peningkatan rata-rata rentang hidup dan penuaan populasi diperhitungkan, terbukti bahwa
tingkat kematian akibat kanker paru-paru meningkat — dan lebih cepat untuk pria daripada
wanita. Selain itu, tercatat bahwa penduduk negara bagian dengan tingkat merokok yang
lebih tinggi memiliki tingkat kanker paru-paru yang lebih tinggi. Pada 1950-an, jumlah
kematian akibat kanker paru-paru pada wanita juga mulai meningkat, dan pada 1960-an,
penyakit ini telah menjadi penyebab paling umum kematian terkait kanker pada pria dan
masih meningkat di kalangan wanita.

Jenis informasi ini adalah dasar untuk menggambarkan masalah merokok dan kanker paru-
paru dan mengembangkan ide atau hipotesis tentang etiologinya, atau penyebabnya. Mari
kita lihat bagaimana pendekatan kesehatan masyarakat berbasis bukti telah digunakan
untuk mengatasi masalah merokok. Ada lima pertanyaan dasar yang perlu kita tanyakan
yang bersama-sama membentuk apa yang kita sebut pendekatan kesehatan masyarakat
berbasis bukti.

1. Masalah: Apa masalah kesehatannya? 2. Etiologi: Apa penyebab kontribusinya? 3.

Rekomendasi: Apa yang berhasil mengurangi dampak kesehatan? 4. Implementasi:
Bagaimana kita bisa menyelesaikan pekerjaan? 5. Evaluasi: Seberapa baik intervensi bekerja
dalam praktik?

Kelima pertanyaan ini memberikan kerangka kerja untuk mendefinisikan, menganalisis, dan
menangani berbagai masalah kesehatan masyarakat dan dapat diterapkan pada merokok
untuk keperluan bab ini. Kami akan menyebut kerangka kerja ini sebagai P.E.R.I.E. proses.
Proses ini sebenarnya melingkar, seperti yang diilustrasikan dalam Gambar 2.1. Jika evaluasi
menunjukkan bahwa lebih banyak yang perlu dilakukan, siklus dapat dan harus diulang. Jadi,
ini adalah proses yang berkelanjutan.

problem etiologi

evaluasi recommendation

implementasi

Menggunakan merokok sebagai contoh, kami akan menggambarkan langkah-langkah yang

diperlukan untuk menerapkan pendekatan kesehatan masyarakat berbasis bukti.

▶ Bagaimana Kita Bisa Menjabarkan Masalah Kesehatan? Dalam menggambarkan masalah

kesehatan, kita perlu mengatasi beban, perjalanan, dan distribusi penyakit. Langkah
pertama dalam mengatasi masalah kesehatan adalah dengan menggambarkan beban
penyakitnya, yaitu terjadinya kecacatan dan kematian akibat suatu penyakit. Dalam
kesehatan publik, kecacatan sering disebut morbiditas dan kematian disebut kematian. Kami
ingin mengetahui beban penyakit saat ini dan apakah ada perubahan baru-baru ini dalam
beban penyakit.
Selain menggambarkan beban penyakit, penting untuk menggambarkan apa yang kita sebut
sebagai perjalanan penyakit. Perjalanan penyakit bertanya seberapa sering penyakit itu
terjadi, seberapa besar kemungkinan penyakit itu hadir saat ini, dan apa yang terjadi setelah
penyakit itu muncul. Menggambarkan perjalanan penyakit serta beban penyakit
mengharuskan kita untuk menggunakan pengukuran yang dikenal sebagai angka. KOTAK 2.1
membahas apa yang kami maksud dengan "angka" dan bagaimana kita dapat
menggunakannya untuk menggambarkan beban dan perjalanan penyakit.

KOTAK 2.1 Tingkat dan Deskripsi Masalah Kesehatan

Istilah "rate" sering digunakan untuk menggambarkan semua jenis pengukuran yang
memiliki pembilang dan penyebut di mana pembilangnya adalah himpunan bagian dari
penyebut — yaitu, pembilang hanya mencakup individu yang juga termasuk dalam
penyebut. Dalam suatu laju, pembilang mengukur berapa kali suatu peristiwa, seperti
diagnosis kanker paru-paru, terjadi. Penyebut mengukur berapa kali peristiwa itu bisa
terjadi. Kita sering menggunakan seluruh populasi dalam penyebut, tetapi kadang-kadang,
kita hanya dapat menggunakan populasi berisiko. Misalnya, ketika mengukur tingkat kanker
serviks, kami hanya akan menggunakan populasi wanita dalam penyebut, dan ketika
mengukur tingkat kanker prostat, kami hanya akan menggunakan populasi pria dalam
penyebut. Ada dua tipe dasar angka yang penting untuk menggambarkan penyakit. Ini
disebut tingkat kejadian dan prevalensi. Tingkat insidensi mengukur kemungkinan terserang
penyakit selama periode waktu tertentu - biasanya satu tahun. Artinya, angka kejadian
adalah jumlah kasus baru penyakit yang berkembang selama satu tahun dibagi dengan
jumlah orang dalam populasi berisiko pada awal tahun, seperti dalam persamaan berikut:

Kami sering menyatakan tingkat kejadian sebagai jumlah kejadian per 100.000 orang di
penyebut. Misalnya, tingkat kejadian kanker paru-paru mungkin 100 per 100.000 per tahun.
Dalam kesehatan masyarakat berbasis bukti, membandingkan tingkat kejadian sering
merupakan titik awal yang berguna ketika mencoba untuk membangun etiologi, atau
penyebab, masalah. Angka kematian adalah jenis khusus dari angka kejadian yang
mengukur kejadian kematian akibat suatu penyakit selama tahun tertentu. Angka kematian
sering digunakan untuk mengukur beban penyakit. Ketika kebanyakan orang yang
mengembangkan suatu penyakit meninggal karena penyakit tersebut, seperti halnya dengan
kanker paru-paru, tingkat kematian dan tingkat kejadiannya sangat mirip. Jadi, jika tingkat
kejadian kanker paru-paru adalah 100 per 100.000 per tahun, angka kematian mungkin 95
per 100.000 per tahun. Ketika tingkat kematian dan tingkat kejadian serupa dan tingkat
kematian lebih mudah atau dapat dipercaya diperoleh, ahli epidemiologi dapat
menggantikan tingkat kematian untuk tingkat kejadian.

Hubungan antara tingkat kejadian dan angka kematian adalah penting karena
memperkirakan kemungkinan kematian akibat penyakit setelah didiagnosis. Kami
menyebutnya sebagai fatalitas kasus. Dalam contoh kami, peluang kematian akibat kanker
paru-paru - tingkat moralitas dibagi dengan tingkat kejadian - adalah 95%, yang
menunjukkan bahwa kanker paru-paru menghasilkan prognosis yang sangat buruk setelah
didiagnosis.

Prevalensi adalah jumlah orang yang memiliki penyakit pada waktu tertentu dibagi dengan
jumlah orang yang berpotensi memiliki penyakit. Itu dapat diwakili oleh persamaan berikut:
Dengan demikian, prevalensi memberi tahu kita proporsi atau persentase individu yang
memiliki penyakit pada suatu titik waktu. Terlepas dari kenyataan bahwa kanker paru-paru
telah menjadi kanker yang paling umum, prevalensinya akan rendah — mungkin
sepersepuluh 1% atau kurang — karena mereka yang mengembangkan kanker paru-paru
umumnya tidak hidup untuk jangka waktu yang lama. Karena itu, Anda jarang akan melihat
orang dengan kanker paru-paru. Prevalensi penyakit kronis dengan durasi yang lama, seperti
asma atau penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), seringkali relatif tinggi; maka Anda akan
sering melihat orang dengan penyakit ini.

Prevalensi sering berguna ketika mencoba menilai dampak total atau beban masalah
kesehatan dalam suatu populasi dan dapat membantu mengidentifikasi kebutuhan untuk
layanan. Misalnya, pengetahuan bahwa ada prevalensi tinggi kanker paru-paru di wilayah
tertentu dapat menunjukkan bahwa ada kebutuhan untuk jenis layanan kesehatan khusus di
daerah itu. Prevalensi juga sangat berguna dalam kedokteran klinis sebagai titik awal untuk
skrining dan diagnosis.

Ketika menggunakan angka untuk menggambarkan masalah, kita sering menggunakan

angka kematian dan morbiditas untuk menggambarkan beban penyakit. Kami menggunakan
insiden, prevalensi, dan fatalitas kasus sebagai tiga tingkat atau tindakan utama yang
bersama-sama memberikan deskripsi perjalanan penyakit. Bersama-sama, ketiga tindakan
ini membahas masalah-masalah utama yang perlu kita ketahui dalam menggambarkan
jalannya masalah kesehatan: Seberapa besar kemungkinan hal itu terjadi? Seberapa besar
kemungkinannya untuk hadir saat ini? Apa yang terjadi begitu terjadi? Dengan demikian,
memahami beban penyakit dan perjalanan penyakit mengharuskan kita untuk memahami
dan menggunakan angka. Seperti yang akan kita lihat, angka juga merupakan kunci untuk
memahami distribusi penyakit.

Ketika berbicara tentang istilah "angka", banyak ahli epidemiologi juga memasukkan satuan
waktu, seperti satu hari atau satu tahun, di mana jumlah peristiwa dalam pembilang diukur.
Ini juga bisa disebut tingkat sebenarnya. Istilah "nilai" seperti yang digunakan dalam teks ini
mencakup nilai sebenarnya, serta proporsi. Proporsi adalah sebagian kecil di mana
pembilangnya adalah himpunan bagian dari penyebut. Periode waktu tidak diperlukan
untuk proporsi; Namun, seringkali mencerminkan situasi pada satu titik waktu. b Ini adalah
contoh dari pendekatan pragmatis yang sering diambil oleh ahli epidemiologi ketika mereka
dibatasi oleh data yang tersedia. Pertanyaan yang sering dihadapi para ahli epidemiologi:
Apakah datanya cukup baik untuk menjawab pertanyaan tersebut? Dengan demikian,
epidemiologi dapat dianggap sebagai ilmu aproksimasi. c Hubungan antara tingkat kejadian
dan prevalensi adalah kira-kira tingkat kejadian × durasi rata-rata penyakit = tingkat
prevalensi. Tingkat kejadian dan durasi rata-rata mempengaruhi prevalensi penyakit.
Bersama-sama, insiden, prevalensi, dan tingkat fatalitas kasus memberikan ringkasan
berbasis populasi dari perjalanan penyakit. Insidensi mencerminkan kemungkinan terserang
penyakit, prevalensi menunjukkan kemungkinan terserang penyakit, dan casefatality
menunjukkan prognosis atau peluang kematian akibat penyakit.

Selain untuk menggambarkan beban dan perjalanan penyakit atau masalah kesehatan
lainnya, kita perlu bertanya: Apa distribusi penyakit? Distribusi penyakit mengajukan
pertanyaan seperti: Siapa yang terkena penyakit? Di mana mereka berada? Kapan penyakit
ini terjadi? Mari kita lihat bagaimana memahami distribusi penyakit dapat membantu
menghasilkan ide atau hipotesis tentang etiologi penyakit (penyebab).

▶ Bagaimana Memahami Distribusi Penyakit Membantu Kita Menghasilkan Gagasan atau

Hipotesis tentang Penyebab Penyakit? Profesional kesehatan masyarakat yang disebut ahli
epidemiologi menyelidiki faktor-faktor yang dikenal sebagai "orang" dan "tempat" untuk
melihat apakah mereka dapat menemukan pola atau hubungan dalam frekuensi suatu
penyakit. Kami menyebut asosiasi kelompok ini atau asosiasi ekologis. Asosiasi kelompok
dapat menyarankan ide atau hipotesis tentang penyebab, atau etiologi, suatu penyakit.

"Orang" termasuk karakteristik demografis yang menggambarkan orang, seperti usia, jenis
kelamin, ras, dan faktor sosial ekonomi. Ini juga mencakup perilaku atau paparan, seperti
merokok, olahraga, paparan radiasi, dan penggunaan obat-obatan. "Place" secara
tradisional menyiratkan lokasi geografis, seperti kota atau negara bagian. Tempatkan hal-hal
dalam terjadinya penyakit. Istilah “healthografi” baru-baru ini diperkenalkan untuk
mencerminkan pentingnya lokasi geografis terhadap kesehatan. Place juga mencakup
koneksi nonfisik antara orang-orang, seperti komunitas universitas atau situs Internet
bersama. Ketika jenis faktor ini terjadi lebih sering di antara kelompok dengan penyakit
daripada di antara kelompok tanpa penyakit, kami menyebutnya indikator risiko atau
penanda risiko.

menggambarkan bagaimana orang dan tempat dapat digunakan untuk menghasilkan

hipotesis tentang penyebab suatu penyakit.

KOTAK2.2 Menghasilkan Hipotesis dari Distribusi Orang dan Tempat

Peningkatan frekuensi penyakit berdasarkan pekerjaan sering memberikan bukti awal dari
asosiasi kelompok berdasarkan kombinasi "orang" dan "tempat." Penyakit kerja pertama
yang diakui ditemukan di antara sapuan cerobong yang sering terpapar untuk jangka waktu
lama hingga besar. jumlah debu batu bara dan yang ditemukan memiliki insiden kanker
testis yang tinggi.

Mad Hatter yang dijelaskan dalam Alice's Adventures in Wonderland oleh Lewis Carroll
membuat pengakuan terkenal abad ke-19 bahwa paparan asap merkuri dikaitkan dengan
perubahan mental. Asap merkuri tercipta ketika membuat merasa digunakan untuk topi,
maka istilah "gila sebagai pembeli." Frekuensi tinggi asbestosis di antara mereka yang
bekerja di galangan kapal menyarankan hubungan beberapa dekade sebelum bahaya asbes
sepenuhnya diakui dan diatasi. Penyakit paru-paru yang dikenal sebagai silikosis di antara
mereka yang bekerja di industri pertambangan juga menyarankan hubungan yang mengarah
pada penyelidikan mendalam dan pengendalian risiko yang lebih besar.

Baru-baru ini, sebuah tumor langka yang disebut angiosarcoma ditemukan terjadi di antara
mereka yang terpapar polivinil klorida (PVC) dalam waktu lama, plastik yang banyak
digunakan dalam konstruksi. Laporan awal dari empat kasus kanker yang tidak biasa ini di
antara para pekerja di satu pabrik PVC sudah cukup untuk sangat menyarankan hubungan
sebab-akibat berdasarkan tempat saja. Contoh penting dari dampak yang dapat terjadi pada
menghasilkan ide atau hipotesis tentang penyebab adalah sejarah fluoride dan rongga. Pada
tahun-tahun awal 1900-an, anak-anak di kota Colorado Springs, CO, ditemukan memiliki
insidensi perubahan warna gigi yang sangat tinggi. Segera diakui bahwa kondisi ini terbatas
pada mereka yang mendapatkan air dari sumber yang sama. Ironisnya, mereka yang
memiliki gigi cokelat juga dilindungi dari gigi berlubang. Hubungan yang jelas dengan tempat
ini diikuti oleh lebih dari dua dekade penelitian yang mengarah pada pemahaman bahwa
fluoride dalam air mengurangi risiko gigi berlubang, sementara tingkat senyawa yang sangat
tinggi juga mengarah pada gigi yang berwarna coklat. Pemeriksaan kadar fluoride dalam
sistem air lainnya akhirnya mengarah pada pembentukan kadar fluoride yang dapat
melindungi terhadap gigi berlubang tanpa menghasilkan gigi berwarna coklat.

Hubungan yang kuat dan jelas seperti itu penting, tetapi relatif tidak biasa. Seringkali,
pemeriksaan karakteristik orang dan tempat dalam populasi menunjukkan hipotesis yang
dapat ditindaklanjuti di antara individu untuk membangun hubungan sebab-akibat.

Dalam melihat distribusi kanker paru-paru dan faktor-faktor risiko potensial, ahli
epidemiologi menemukan beberapa hubungan penting. Dalam hal orang, peningkatan
kematian akibat kanker paru-paru yang diamati pada 1930-an-1950 jauh lebih dramatis di
antara pria daripada di kalangan wanita, meskipun pada 1950-an, tingkat kematian di antara
wanita sudah mulai meningkat juga. Telah dicatat bahwa penggunaan rokok meningkat
pertama kali pada pria dan kemudian pada wanita. Tampaknya ada penundaan beberapa
dekade antara peningkatan merokok dan peningkatan kematian akibat kanker paru-paru di
antara pria dan wanita. Ini menggambarkan bahwa "waktu" bersama dengan "orang" dan
"tempat" penting dalam menghasilkan hipotesis.

Dalam hal tempat, ditemukan bahwa hubungan antara merokok dan kematian akibat kanker
paru-paru ada di seluruh Amerika Serikat, tetapi terkuat di negara-negara di mana merokok
adalah yang paling umum. Oleh karena itu, perubahan dari waktu ke waktu dan distribusi
penyakit yang menggunakan orang dan tempat menyebabkan ahli epidemiologi sampai
pada kesimpulan bahwa ada hubungan antara kelompok orang yang merokok lebih sering
dan tingkat kematian kelompok yang sama karena kanker paru-paru. Hubungan ini
menghasilkan gagasan bahwa rokok mungkin menjadi penyebab kanker paru-paru.

Penting untuk disadari bahwa angka kematian ini adalah angka kelompok. Data ini tidak
termasuk informasi tentang apakah mereka yang meninggal karena kanker paru-paru adalah
perokok. Itu hanya menunjukkan bahwa kelompok yang merokok lebih banyak, seperti laki-
laki, juga memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi dari kanker paru-paru. Yang paling bisa
kita harapkan untuk dicapai dari data ini adalah menghasilkan hipotesis berdasarkan asosiasi
antar kelompok, atau asosiasi kelompok. Ketika kita mencoba membangun sebab akibat
atau etiologi, kita perlu melampaui asosiasi kelompok dan fokus pada asosiasi di tingkat
individu.

Akhirnya, ahli epidemiologi mengambil pendekatan ilmiah untuk mengatasi masalah

kesehatan masyarakat. Mereka sering skeptis terhadap jawaban awal atas sebuah
pertanyaan dan bertanya: Mungkinkah ada penjelasan lain untuk perbedaan atau
perubahan dalam distribusi penyakit?
Istilah “indikator risiko” atau “penanda risiko” perlu dibedakan dari istilah “faktor risiko.”
Faktor risiko adalah kandidat untuk menjadi penyebab kontribusi dan menyiratkan bahwa
setidaknya asosiasi di tingkat individu telah ditetapkan.

▶ Bagaimana Epidemiolog Menyelidiki Apakah Ada Penjelasan Lain untuk Perbedaan atau
Perubahan dalam Distribusi Penyakit? Epidemiolog bertanya: Apakah perbedaan atau
perubahan itu nyata atau apakah itu artifaktual? Ada tiga alasan dasar mengapa perubahan
tingkat mungkin artifaktual daripada nyata:

■ Perbedaan atau perubahan minat dalam mengidentifikasi penyakit ■ Perbedaan atau

perubahan kemampuan untuk mengidentifikasi penyakit ■ Perbedaan atau perubahan
dalam definisi penyakit

Untuk beberapa kondisi, seperti HIV / AIDS, semua perubahan ini terjadi. Perawatan baru
dan efektif telah meningkatkan minat dalam mendeteksi infeksi. Peningkatan teknologi
telah meningkatkan kemampuan untuk mendeteksi infeksi HIV pada titik waktu yang
lebih awal. Selain itu, ada sejumlah modifikasi definisi AIDS berdasarkan infeksi
oportunistik baru dan komplikasi yang baru dikenali. Oleh karena itu, dengan HIV / AIDS,
kita harus sangat memperhatikan kemungkinan bahwa perubahan artifaktual telah
terjadi.

Dalam menggambarkan distribusi masalah, ahli epidemiologi bertanya: Apakah perbedaan

atau perubahan digunakan untuk menyarankan asosiasi kelompok dan menghasilkan
hipotesis artifaktual atau nyata?

Mari kita lihat bagaimana ini berlaku pada contoh kanker paru-paru kita. Seperti yang telah
kita lihat, kanker paru-paru adalah penyakit dengan prognosis yang sangat buruk; oleh
karena itu, beban penyakit tinggi yang diukur dengan tingkat kematiannya yang tinggi. Ini
adalah situasi di masa lalu dan sebagian besar terus menjadi situasinya.

Angka kematian telah diperoleh dari sertifikat kematian selama bertahun-tahun. Penyebab
kematian pada sertifikat kematian diklasifikasikan menggunakan sistem pengkodean
terstandarisasi yang dikenal sebagai Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD). Tidak ada sistem
yang lengkap atau akurat yang tersedia untuk mengumpulkan data tentang tingkat kejadian
kanker paru-paru. Namun, seperti yang kami pelajari dalam diskusi kami tentang angka,
angka kejadian dan angka kematian untuk kanker paru-paru sangat mirip. Oleh karena itu,
kita dapat menggunakan data kematian sebagai pengganti data kejadian saat mengevaluasi
beban keseluruhan kanker paru-paru dalam suatu populasi. Pada 1930-an, para ahli
epidemiologi telah menyimpulkan dari studi sertifikat kematian bahwa kematian akibat
kanker paru-paru meningkat dengan cepat. Peningkatan ini berlanjut hingga 1950-an —
dengan peningkatan kanker paru-paru yang terjadi dua dekade atau lebih setelah
peningkatan konsumsi rokok. Karena itu, tidak segera jelas bahwa keduanya terkait. Untuk
membuat hipotesis bahwa rokok adalah penyebab kanker paru-paru, orang perlu
menyimpulkan bahwa ada penundaan yang lama dan / atau kebutuhan untuk paparan
jangka panjang terhadap rokok sebelum kanker paru-paru berkembang. Ada kebutuhan
akan lebih banyak bukti yang menghubungkan rokok dan kanker paru-paru.

Dari tahun 1930-an hingga 1950-an, sejumlah besar penelitian menetapkan bahwa kematian
akibat kanker paru-paru meningkat di antara pria, tetapi tidak di antara wanita. Artinya, ada
perubahan dari waktu ke waktu dan perbedaan antara kelompok. Epidemiolog, oleh karena
itu, mempertimbangkan apakah perubahan atau perbedaan dalam angka itu nyata, atau
apakah itu bisa buatan atau artifaktual.

Dengan kanker paru-paru, diagnosis pada saat kematian sangat menarik selama bertahun-
tahun. Kemampuan untuk mendiagnosis penyakit tidak berubah secara substansial selama
bertahun-tahun. Selain itu, penggunaan kode ICD pada sertifikat kematian telah membantu
standarisasi definisi penyakit. Ahli epidemiologi menyimpulkan bahwa perubahan minat,
kemampuan, atau definisi tidak mungkin menjelaskan perubahan tingkat kanker paru-paru
yang diamati pada laki-laki, sehingga mereka menyimpulkan bahwa perubahan itu bukan
artifaktual, tetapi nyata.

membahas penyesuaian usia, yang merupakan salah satu langkah tambahan yang sering
dilakukan para ahli epidemiologi ketika melihat angka.

KOTAK 2.3 Penyesuaian Usia

Meskipun adanya perubahan nyata dalam tingkat kanker paru-paru antara tahun 1930 dan
1960, masih mungkin bahwa peningkatan angka kematian dari kanker paru-paru disebabkan
oleh peningkatan rentang hidup yang terjadi antara tahun 1930 dan 1960, yang
menyebabkan penuaan populasi dan populasi yang lebih tua rata-rata. Mungkin orang yang
lebih tua lebih mungkin mengembangkan kanker paru-paru dan penuaan populasi itu sendiri
menjelaskan kenaikan sebenarnya dalam angka. Untuk mengatasi masalah ini, ahli
epidemiologi menggunakan apa yang disebut penyesuaian usia. Untuk melakukan
penyesuaian usia, ahli epidemiologi melihat tingkat penyakit pada setiap kelompok umur
dan juga distribusi usia, atau jumlah orang di setiap kelompok umur dalam populasi.
Kemudian mereka menggabungkan tarif untuk setiap kelompok umur, dengan
mempertimbangkan atau menyesuaikan distribusi usia suatu populasi.

Mempertimbangkan usia rata-rata yang lebih tua dari populasi pada tahun 1960
dibandingkan dengan tahun 1930 sedikit mengurangi peningkatan yang nyata pada kanker
paru-paru tetapi perbedaan besar antara tahun 1930 dan 1960 tetap. Akibatnya, para ahli
epidemiologi menyimpulkan bahwa tingkat kematian akibat kanker paru-paru berubah
selama periode ini, terutama di kalangan pria; perubahan tingkat itu nyata; dan perubahan
itu tidak bisa dijelaskan hanya dengan penuaan populasi. Dengan demikian, ahli
epidemiologi telah menetapkan adanya hubungan kelompok antara kelompok yang
merokok lebih banyak dan kelompok yang mengembangkan kanker paru-paru.

Penyesuaian untuk usia sering dilakukan dengan menggabungkan angka pada setiap
kelompok umur menggunakan distribusi usia dari apa yang disebut populasi standar.
Distribusi usia populasi A.S. pada tahun 2000 saat ini digunakan sebagai populasi standar.
Penyesuaian tidak terbatas pada usia dan kadang-kadang dapat dilakukan dengan
menggunakan karakteristik lain yang mungkin berbeda di antara kelompok, seperti jenis
kelamin atau ras, yang dapat mempengaruhi kemungkinan mengembangkan suatu penyakit.

Sebenarnya ada beberapa jenis kanker paru-paru yang ditentukan oleh kode ICD. Sebagian
besar, tetapi tidak semua, jenis kanker paru-paru sangat terkait dengan merokok.
▶ Apa Implikasi Asosiasi Grup? Asosiasi kelompok dibentuk oleh investigasi yang
menggunakan informasi tentang kelompok atau populasi tanpa memiliki informasi tentang
individu tertentu dalam kelompok. Studi-studi ini disebut perbandingan populasi atau studi
ekologi. Setelah menetapkan keberadaan asosiasi kelompok, kita masih tidak tahu apakah
orang-orang yang merokok adalah orang yang sama yang mengembangkan kanker paru-
paru. Kita dapat menganggap asosiasi kelompok sebagai hipotesis yang memerlukan
investigasi di tingkat individu. Asosiasi kelompok antara rokok dan kanker paru-paru adalah
awal dari jalan panjang untuk membuktikan bahwa rokok adalah penyebab kanker paru-
paru.

Tidak semua asosiasi grup juga merupakan asosiasi individu. Bayangkan situasi berikut ini:
angka kematian akibat tenggelam lebih tinggi di negara bagian selatan daripada di negara
bagian utara di Amerika Serikat. Konsumsi es krim per kapita juga lebih tinggi di negara
bagian selatan daripada di negara bagian utara. Dengan demikian, asosiasi kelompok
didirikan antara konsumsi es krim dan tenggelam. Dalam memikirkan hubungan ini, Anda
akan segera menyadari bahwa ada perbedaan lain antara negara bagian selatan dan utara.
Suhu rata-rata lebih tinggi di negara bagian selatan, dan suhu yang lebih tinggi kemungkinan
besar terkait dengan lebih banyak berenang dan juga lebih banyak konsumsi es krim. Karena
itu, konsumsi es krim berkaitan dengan berenang dan tenggelam. Kami menyebut jenis
faktor ini sebagai variabel pembaur yang mungkin. Dalam situasi ini, tidak ada bukti bahwa
mereka yang tenggelam benar-benar mengonsumsi es krim. Artinya, tidak ada bukti asosiasi
di tingkat individu. Dengan demikian, asosiasi kelompok dapat menyesatkan jika mereka
menyarankan hubungan yang tidak ada pada tingkat individu.

Studi penelitian epidemiologi yang melihat asosiasi pada tingkat individu adalah kunci untuk
membangun etiologi, atau penyebab. Etiologi adalah komponen kedua dari P.E.R.I.E.
pendekatan. Mari kita mengalihkan perhatian kita ke bagaimana membangun etiologi.

▶ Etiologi: Bagaimana Kita Menentukan Penyebab Kontribusi? Memahami alasan penyakit

adalah dasar untuk pencegahan kecacatan dan kematian. Kami menyebut alasan ini
penyebab atau penyebabnya. Dalam kesehatan masyarakat berbasis bukti, kami
menggunakan definisi sebab-akibat yang sangat spesifik — penyebab kontributor.
Pendekatan kesehatan masyarakat berbasis bukti bergantung pada studi penelitian
epidemiologis untuk menetapkan penyebab kontribusi. Ini mengharuskan kami melampaui
asosiasi kelompok dan menetapkan tiga persyaratan definitif:

1. "Penyebab" dikaitkan dengan "efek" di tingkat individu. Artinya, "sebab" potensial dan
"efek" potensial terjadi lebih sering pada individu yang sama daripada yang diharapkan
secara kebetulan. Oleh karena itu, kita perlu memastikan bahwa orang-orang dengan kanker
paru-paru lebih sering perokok daripada orang-orang tanpa kanker paru-paru. 2.
"Penyebab" mendahului "efek" dalam waktu. Artinya, "penyebab" potensial hadir pada
waktu yang lebih awal daripada "efek" potensial. Oleh karena itu, kita perlu memastikan
bahwa merokok itu terjadi sebelum perkembangan kanker paru-paru. 3. Mengubah
"penyebab" mengubah "efek." Yaitu, ketika "penyebab" potensial berkurang atau
dihilangkan, potensi "efek" juga berkurang atau dihilangkan. Karena itu, kita perlu
menetapkan bahwa mengurangi merokok mengurangi tingkat kanker paru-paru.

mengilustrasikan logika di balik menggunakan ketiga kriteria ini untuk membangun

hubungan sebab-akibat, serta implikasi dari penyebab kontribusi.
KOTAK 2.4 Penyebab Petir, Guntur, dan Kontribusi

Persyaratan untuk menetapkan jenis hubungan sebab-akibat yang dikenal sebagai penyebab
kontribusi yang digunakan dalam kesehatan masyarakat berbasis bukti dapat diilustrasikan
oleh hubungan sebab-akibat antara petir dan guntur yang telah diakui manusia sejak zaman
peradaban paling awal.

Pertama, petir umumnya dikaitkan dengan guntur; yaitu, keduanya terjadi bersama jauh
lebih sering daripada yang diharapkan jika tidak ada hubungan. Kedua, dengan pengamatan
yang cermat, dapat disimpulkan bahwa kilat terlihat sesaat sebelum guntur terdengar.
Artinya, "penyebab" potensial (kilat) mendahului pada waktunya "efek" (guntur). Akhirnya,
ketika kilat berhenti, demikian pula guntur — dengan demikian, mengubah "sebab"
mengubah "efek." Perhatikan bahwa kilat tidak selalu dikaitkan dengan guntur. Petir panas
mungkin tidak menghasilkan guntur yang dapat didengar, atau petir mungkin terlalu jauh
untuk didengar oleh guntur. Petir tidak cukup dalam dirinya sendiri untuk menjamin bahwa
telinga kita akan selalu mendengar guntur. Sebaliknya, telah ditemukan bahwa suara guntur
tidak selalu membutuhkan kilat. Alasan lain untuk ekspansi udara yang cepat, seperti
ledakan atau letusan gunung berapi, juga dapat membuat suara yang mirip atau identik
dengan guntur. Pengakuan kilat sebagai penyebab guntur datang berabad-abad sebelum
manusia memiliki pemahaman tentang listrik atau apresiasi hari ini untuk ilmu cahaya dan
suara. Demikian pula, hubungan sebab-akibat yang dibentuk oleh penyelidikan
epidemiologis tidak selalu bergantung pada pemahaman sains di balik hubungan tersebut.

Tiga persyaratan definitif ini dapat ditetapkan dengan menggunakan tiga jenis studi yang
berbeda, yang semuanya menghubungkan "penyebab" potensial dengan "efek" potensial di
tingkat individu. Artinya, mereka menyelidiki apakah individu yang merokok adalah orang
yang sama yang mengembangkan kanker paru-paru. Tiga jenis dasar investigasi disebut
studi kasus-kontrol, studi kohort, dan uji coba terkontrol secara acak.

Studi kasus-kontrol paling berguna untuk menetapkan persyaratan nomor satu; yaitu,
"penyebab" dikaitkan dengan "efek" di tingkat individu. Studi-studi casecontrol dapat
menunjukkan bahwa rokok dan kanker paru-paru terjadi bersama lebih sering daripada yang
diharapkan secara kebetulan. Untuk mencapai hal ini, kasus-kasus dengan penyakit (kanker
paru-paru) dibandingkan dengan kontrol tanpa penyakit untuk menentukan apakah kasus-
kasus dan kontrol sebelumnya terkena potensi "penyebab" (merokok).

Ketika suatu faktor seperti rokok telah terbukti berhubungan secara individu dengan hasil
seperti kanker paru-paru, kita sering menyebut faktor itu sebagai faktor risiko.

Selama tahun 1940-an dan awal 1950-an, sejumlah studi kasus-kontrol menetapkan bahwa
orang yang mengembangkan kanker paru-paru jauh lebih mungkin menjadi perokok biasa
dibandingkan dengan orang-orang serupa yang tidak merokok. Studi kasus-kontrol ini
menetapkan persyaratan nomor satu— "penyebab" dikaitkan dengan "efek" di tingkat
individu. Mereka menetapkan bahwa rokok merupakan faktor risiko kanker paru-paru.

Studi kohort paling berguna untuk menetapkan persyaratan nomor dua — “penyebab”
mendahului “efek.” Mereka yang memiliki “penyebab” atau faktor risiko potensial
(merokok) dan mereka yang tanpa “penyebab” potensial diikuti dari waktu ke waktu untuk
menentukan siapa yang mengembangkan "efek" (kanker paru-paru).
Beberapa studi kohort skala besar dilakukan pada akhir 1950-an dan awal 1960-an. Satu
yang dilakukan oleh American Cancer Society diikuti hampir 200.000 orang selama 3 tahun
atau lebih untuk menentukan peluang bahwa perokok dan bukan perokok akan
mengembangkan kanker paru-paru. Mereka yang merokok secara teratur pada awal
penelitian memiliki peluang yang sangat besar untuk terkena kanker paru-paru selama
penelitian; dengan demikian menetapkan persyaratan nomor dua, "penyebab" mendahului
"efek" dalam waktu.
▶ Rekomendasi: Apa yang Berhasil Mengurangi Dampak Kesehatan? Bukti untuk merokok
sebagai penyebab kanker paru-paru, serta penyakit lainnya, sangat kuat sehingga ia
berteriak untuk bertindak. Namun, dalam kesehatan publik berbasis bukti, tindakan harus
didasarkan pada rekomendasi yang memasukkan bukti. Artinya, bukti berfungsi tidak hanya
untuk menetapkan penyebab kontribusi, tetapi juga penting untuk menentukan apakah
intervensi spesifik bekerja atau tidak.

Rekomendasi berbasis bukti dibangun di atas bukti dari studi intervensi. Dengan demikian,
rekomendasi adalah ringkasan bukti tentang intervensi mana yang bekerja untuk
meningkatkan hasil kesehatan. Mereka mengindikasikan apakah tindakan harus diambil.
Rekomendasi berbasis bukti menggunakan jenis investigasi yang sama yang kami diskusikan
untuk penyebab kontribusi. Faktanya, persyaratan penyebab kontribusi sama dengan
persyaratan untuk menetapkan bahwa intervensi berhasil atau memiliki kemanjuran untuk
populasi tertentu yang diteliti. Rekomendasi berbasis bukti, bagaimanapun, melampaui
kemanjuran atau manfaat dan juga memperhitungkan bahaya atau keamanan.

Dalam beberapa dekade sejak laporan awal dokter bedah umum, daftar panjang intervensi
telah dilaksanakan dan dievaluasi. Istilah "intervensi" adalah istilah yang sangat luas dalam
kesehatan masyarakat. Intervensi berkisar dari konseling individu dan resep obat-obatan
farmasi yang membantu penghentian merokok; untuk upaya kelompok, seperti kelompok
dukungan sebaya; untuk intervensi sosial, seperti pajak rokok dan pembatasan hukum untuk
merokok di restoran.

Rekomendasi untuk tindakan telah menjadi bagian dari kesehatan masyarakat dan obat-
obatan selama bertahun-tahun. Namun rekomendasi berdasarkan bukti relatif baru. Mereka
telah dikontraskan dengan rekomendasi tradisional berbasis eminensia, yang menggunakan
pendapat otoritas yang dihormati sebagai miliknya.

dasar. Rekomendasi berbasis bukti bertanya tentang bukti penelitian yang mendukung
manfaat dan bahaya dari intervensi potensial. Dalam rekomendasi berbasis bukti, pendapat
para ahli adalah yang paling penting ketika bukti penelitian tidak atau tidak dapat
memberikan jawaban.

Sebelum melihat rekomendasi berbasis bukti tentang merokok sigaret yang dibuat oleh
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), mari kita lihat bagaimana mereka
dikembangkan dan dinilai. Rekomendasi berbasis bukti didasarkan pada dua jenis kriteria:
kualitas bukti dan besarnya dampak. Masing-masing kriteria diberikan apa yang disebut
skor. Kualitas bukti dinilai berdasarkan sebagian besar jenis penyelidikan dan seberapa
baik investigasi dilakukan. Uji coba terkontrol acak yang dilakukan dengan baik yang
sepenuhnya mengatasi masalah kesehatan dianggap sebagai bukti kualitas tertinggi.
Namun, sering kali, studi kohort dan casecontrol diperlukan dan digunakan sebagai bagian
dari rekomendasi berbasis bukti.

Pendapat ahli, meskipun terendah dalam hierarki bukti, seringkali penting untuk mengisi
lubang pada bukti penelitian. Kualitas bukti juga menentukan apakah data yang
dikumpulkan selama intervensi relevan dengan penggunaannya dalam populasi atau
pengaturan tertentu. Data dari orang dewasa muda mungkin tidak relevan dengan anak-
anak atau orang tua. Data dari pasien yang sakit parah mungkin tidak relevan dengan pasien
sakit ringan. Dengan demikian, bukti berkualitas tinggi perlu didasarkan tidak hanya pada
penelitian, yang dapat membangun kemanjuran dalam satu populasi tertentu, tetapi juga
pada efektivitas intervensi pada populasi tertentu di mana ia akan digunakan.

Dalam kesehatan masyarakat berbasis bukti, kualitas bukti sering dinilai baik, adil, atau
buruk. Kualitas yang baik menyiratkan bahwa bukti memenuhi semua kriteria untuk kualitas.
Bukti kualitas buruk menyiratkan bahwa ada kesalahan fatal dalam bukti dan rekomendasi
tidak dapat dibuat. Kualitas yang adil terletak di antara tidak memiliki kelemahan fatal dan
memenuhi semua kriteria kualitas.

Selain melihat kualitas bukti, penting juga untuk melihat besarnya dampak intervensi.
Besarnya dampak mengajukan pertanyaan: Seberapa besar kecacatan dan / atau kematian
akibat penyakit dapat berpotensi dihilangkan oleh intervensi? Dalam mengukur besarnya
dampak, rekomendasi berbasis bukti memperhitungkan potensi manfaat dari suatu
intervensi, serta potensi bahaya. Oleh karena itu, kita dapat menganggap besarnya dampak
sebagai manfaat dikurangi bahaya, atau “manfaat bersih”.

Besarnya dampak, seperti kualitas bukti, dinilai berdasarkan sejumlah kategori potensial.
Dalam satu sistem yang umum digunakan, besarnya dampak dinilai sebagai substansial,
sedang, kecil, dan nol / negatif. Dampak yang substansial dapat menyiratkan bahwa
intervensi tersebut bekerja sangat baik untuk sejumlah kecil orang, seperti perawatan obat
untuk penghentian rokok. Ini adalah jenis intervensi yang sering menjadi fokus perawatan
klinis individu. Dampak yang substansial juga dapat menyiratkan bahwa intervensi memiliki
manfaat bersih yang kecil untuk setiap individu, tetapi dapat diterapkan pada sejumlah
besar orang, seperti melalui iklan media atau pajak rokok. Ini adalah jenis intervensi yang
paling sering menjadi fokus kesehatan masyarakat tradisional dan kebijakan sosial.

Rekomendasi berbasis bukti menggabungkan skor untuk kualitas bukti dengan skor untuk
dampak intervensi. TABEL 2.3 merangkum bagaimana aspek-aspek ini dapat dikombinasikan
untuk menghasilkan klasifikasi kekuatan rekomendasi, dinilai sebagai A, B, C, D, dan I.

Rekomendasi berbasis bukti menggabungkan skor untuk kualitas bukti dengan skor untuk
dampak intervensi. TABEL 2.3 merangkum bagaimana aspek-aspek ini dapat dikombinasikan
untuk menghasilkan klasifikasi kekuatan rekomendasi, dinilai sebagai A, B, C, D, dan I.

Mungkin bermanfaat untuk memikirkan nilai-nilai ini sebagai indikasi yang berikut:

A = Harus — Rekomendasi yang kuat.

B = Harus - Secara umum, intervensi harus digunakan kecuali ada alasan atau kontraindikasi
yang baik untuk tidak melakukannya.

C = Mei — Penggunaan penilaian sering dibutuhkan berdasarkan individu demi individu.

Rekomendasi individu bergantung pada kekhasan situasi individu, sikap mengambil risiko,
dan nilai-nilai.

D = Jangan — Ada cukup bukti untuk direkomendasikan agar tidak menggunakan intervensi.

I = Tidak tentu, tidak memadai, atau “Saya tidak tahu” —Bukti tidak memadai untuk
membuat rekomendasi untuk atau menentang penggunaan intervensi pada saat ini.
Perhatikan bahwa kesehatan masyarakat dan obat-obatan berbasis bukti terutama
bergantung pada pertimbangan manfaat dan bahaya. Namun, baru-baru ini masalah biaya
keuangan mulai diintegrasikan ke dalam rekomendasi berbasis bukti. Pada titik ini,
bagaimanapun, pertimbangan biaya umumnya hanya diperhitungkan untuk “panggilan
dekat.” Panggilan dekat seringkali merupakan situasi di mana manfaat bersihnya kecil
hingga sedang dan biayanya besar.

Pendekatan kesehatan masyarakat berbasis bukti semakin bergantung pada penggunaan

rekomendasi berbasis bukti yang dinilai berdasarkan kualitas bukti dan dampak yang
diharapkan dari intervensi. Rekomendasi tersebut dibuat oleh beragam organisasi, seperti
dibahas dalam KOTAK 2.6. Penting untuk menghargai sumber rekomendasi, serta metode
yang digunakan untuk mengembangkannya.

KOTAK 2.6 Siapa yang Mengembangkan Rekomendasi Berbasis Bukti?

Rekomendasi berbasis bukti dapat dikembangkan oleh berbagai kelompok, termasuk

pemerintah, organisasi berorientasi praktisi, organisasi berorientasi konsumen, sistem
perawatan kesehatan terorganisir, dan bahkan organisasi nirlaba. Organisasi yang
mengembangkan rekomendasi berbasis bukti, bagaimanapun, diharapkan untuk mengakui
kepengarangan mereka dan mengidentifikasi individu yang berpartisipasi dalam proses,
serta potensi konflik kepentingan mereka. Selain itu, terlepas dari organisasi, rekomendasi
berbasis bukti harus mencakup deskripsi proses yang digunakan untuk mengumpulkan data
dan membuat rekomendasi.

Organisasi nirlaba dapat membuat rekomendasi berbasis bukti. Namun, konflik kepentingan
mereka yang jelas seringkali membuat mereka mendanai kelompok lain untuk membuat
rekomendasi. Dengan demikian, sumber pendanaan yang mendukung pengembangan
rekomendasi berbasis bukti juga harus diakui sebagai bagian dari laporan. Salah satu model
yang dipertimbangkan untuk pengembangan rekomendasi berbasis bukti adalah model
gugus tugas yang digunakan oleh Satuan Tugas Layanan Pencegahan Amerika Serikat dari
Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan (AHRQ), serta oleh Satuan Tugas untuk Layanan
Pencegahan Masyarakat dari CDC. Model gugus tugas bertujuan untuk menyeimbangkan
potensi konflik kepentingan dan memastikan serangkaian keahlian dengan memilih berbagai
pakar, serta peserta masyarakat, berdasarkan proses pencalonan publik. Setelah anggota
gugus tugas diangkat, rekomendasinya dibuat dengan suara gugus tugas dan tidak
memerlukan persetujuan oleh lembaga pemerintah.

Sebagai pembaca rekomendasi berdasarkan bukti, penting bagi Anda untuk mulai dengan
melihat kelompok mana yang mengembangkan rekomendasi, apakah mereka telah
mengungkapkan keanggotaannya, termasuk potensi konflik kepentingan, dan prosedur
kelompok untuk mengembangkan rekomendasi.

Mari kita lihat beberapa contoh bagaimana intervensi untuk mencegah merokok,
mendeteksi kanker paru-paru sejak dini, atau menyembuhkan kanker paru-paru telah
dinilai. CDC menerbitkan "Panduan untuk Layanan Pencegahan Komunitas," yang biasa
disebut sebagai "Panduan Komunitas." Panduan ini menunjukkan bahwa intervensi berikut
direkomendasikan, menyiratkan nilai A atau B:
■ Bersihkan undang-undang udara dalam ruangan, melarang penggunaan tembakau di
tempat umum dan pribadi di dalam ruangan

■ Upaya federal, negara bagian, dan lokal untuk meningkatkan pajak atas produk tembakau
sebagai intervensi kesehatan masyarakat yang efektif untuk mempromosikan penghentian
penggunaan tembakau dan untuk mengurangi inisiasi penggunaan tembakau di kalangan
kaum muda ■ Pendanaan dan implementasi media massa jangka panjang, intensitas tinggi
kampanye menggunakan waktu siaran berbayar dan pesan media yang dikembangkan
melalui riset formatif ■ Layanan dukungan penghentian telepon proaktif (jalur keluar) ■
Pengurangan atau penghapusan pembayaran untuk terapi penghentian yang efektif ■
Sistem pengingat untuk penyedia layanan kesehatan (mendorong mereka untuk
memperkuat pentingnya penghentian rokok) ■ Upaya untuk memobilisasi masyarakat untuk
mengidentifikasi dan mengurangi ketersediaan komersial produk tembakau bagi kaum
muda

Rekomendasi tambahan mendorong dokter untuk secara khusus menasihati pasien agar
tidak merokok, meresepkan obat untuk orang dewasa, mendorong kelompok pendukung
untuk berhenti merokok, dan mengobati kanker paru-paru dengan perawatan terbaik yang
tersedia saat terdeteksi.

Yang menarik adalah tingkat D untuk merekomendasikan terhadap skrining untuk deteksi
dini kanker paru-paru menggunakan sinar-X dada tradisional. Bukti sangat menunjukkan
bahwa skrining menggunakan metode ini dapat mendeteksi kanker pada tahap yang sedikit
lebih awal, tetapi tidak cukup awal untuk mengubah arah penyakit. Karena itu, deteksi dini
tidak mengubah hasil penyakit. Penelitian terus mencari dan mengidentifikasi metode
skrining yang lebih baik untuk mendeteksi kanker paru-paru pada waktunya untuk membuat
perbedaan.

Rekomendasi berbasis bukti bukanlah akhir dari proses. Mungkin ada sejumlah besar
rekomendasi di antaranya yang mungkin perlu kita pilih. Selain itu, kita perlu memutuskan
cara terbaik untuk menerapkan rekomendasi. Dengan demikian, implementasi bukanlah
proses otomatis. Masalah etika, budaya, politik, dan sikap mengambil risiko dapat dan harus
memiliki dampak besar pada implementasi. Langkah keempat dalam pendekatan kesehatan
masyarakat berbasis bukti mengharuskan kita untuk melihat opsi untuk implementasi dan
mengembangkan strategi untuk menyelesaikan pekerjaan.

h Untuk memenuhi kriteria untuk data berkualitas baik, bukti juga diperlukan untuk
menunjukkan bahwa hasil yang diukur adalah hasil yang penting secara klinis. Hasil jangka
pendek yang disebut titik akhir pengganti, atau hasil pengganti, seperti perubahan dalam tes
laboratorium, mungkin tidak secara andal menunjukkan hasil jangka panjang atau penting
secara klinis. i Besarnya dampak dapat diukur dengan menggunakan perhitungan risiko
relatif. Ketika berhadapan dengan intervensi, orang-orang yang menerima intervensi sering
ditempatkan dalam pembilang. Dengan demikian, intervensi yang mengurangi hasil buruk
hingga setengahnya akan memiliki risiko relatif 0,5. Semakin kecil risiko relatif, semakin
besar dampak terukur dari intervensi. Jika risiko relatif adalah 0,20, maka mereka yang
memiliki intervensi hanya memiliki 20% dari risiko yang tersisa. Risiko mereka untuk hasil
yang buruk telah berkurang sebesar 80%. Pengurangan dalam hasil yang buruk disebut
persentase risiko yang dapat diatribusikan atau, jika penyebab kontribusi hadir, persentase
kemanjuran. Intervensi hanya dapat diharapkan untuk mencapai potensi pengurangan risiko
ini ketika penyebab kontribusi ada dan dampak "penyebab" dapat segera dan sepenuhnya
dihilangkan.
▶ Implementasi: Bagaimana Kita Mendapatkan Pekerjaan? Rekomendasi kuat berdasarkan
bukti idealnya adalah dasar implementasi. Namun, kadang-kadang, mungkin tidak praktis
atau etis untuk mendapatkan bukti yang diperlukan untuk menetapkan penyebab kontribusi
dan mengembangkan rekomendasi berdasarkan bukti. Proses implementasi itu sendiri
dapat menjadi bagian dari proses penetapan penyebab, seperti halnya untuk merokok pada
1960-an ketika 100.000 dokter berhenti merokok dan tingkat kanker paru-paru mereka
menurun dengan cepat, dibandingkan dengan para profesional serupa lainnya yang tidak
berhenti merokok.

Saat ini, sering ada sejumlah besar intervensi dengan data yang memadai untuk
mempertimbangkan implementasi. Banyak intervensi memiliki potensi bahaya, serta
potensi manfaat. Sejumlah besar intervensi yang mungkin berkembang berarti bahwa
keputusan kesehatan memerlukan metode sistematis untuk memutuskan intervensi mana
yang akan digunakan dan bagaimana menggabungkannya dengan cara yang paling efektif
dan efisien. Salah satu metode untuk memeriksa opsi untuk implementasi menggunakan
struktur yang kita sebut pendekatan "Kapan-Siapa-Bagaimana".

"Kapan" bertanya tentang waktu dalam perjalanan penyakit di mana intervensi terjadi.
Waktu ini memungkinkan kita untuk mengkategorikan intervensi sebagai primer, sekunder,
dan tersier. Intervensi primer dilakukan sebelum timbulnya penyakit. Mereka bertujuan
untuk mencegah terjadinya penyakit. Intervensi sekunder terjadi setelah perkembangan
penyakit atau faktor risiko, tetapi sebelum gejala muncul. Mereka ditujukan untuk deteksi
dini penyakit atau mengurangi faktor risiko sementara individu tidak menunjukkan gejala.
Intervensi tersier terjadi setelah timbulnya gejala awal, tetapi sebelum kecacatan
permanen. Mereka bertujuan untuk mencegah konsekuensi penyakit yang tidak dapat
dipulihkan. Dalam skenario merokok dan kanker paru-paru, intervensi primer bertujuan
untuk mencegah merokok. Intervensi sekunder bertujuan untuk membalikkan perjalanan
penyakit dengan upaya berhenti merokok atau skrining untuk mendeteksi penyakit dini.
Intervensi tersier mendiagnosis dan mengobati penyakit yang disebabkan oleh merokok
untuk mencegah cacat permanen dan kematian.

"Siapa" bertanya: Pada siapa kita harus mengarahkan intervensi? Haruskah itu diarahkan
pada individu satu per satu sebagai bagian dari perawatan klinis? Atau, haruskah itu
diarahkan pada kelompok orang, seperti populasi yang rentan, atau haruskah diarahkan
pada setiap orang dalam suatu komunitas atau populasi?

Akhirnya, kita perlu bertanya: Bagaimana seharusnya kita menerapkan intervensi? Ada tiga
jenis intervensi dasar ketika menangani kebutuhan untuk perubahan perilaku. Intervensi ini
dapat diklasifikasikan sebagai informasi (pendidikan), motivasi (insentif), dan kewajiban
(persyaratan).

Strategi informasi atau pendidikan bertujuan untuk mengubah perilaku melalui pertemuan
individu, interaksi kelompok, atau media massa. Motivasi menyiratkan penggunaan insentif
untuk mengubah atau mempertahankan perilaku. Itu menyiratkan lebih dari dorongan yang
kuat atau antusias — itu menyiratkan penghargaan yang nyata. Kewajiban bergantung pada
hukum dan peraturan yang membutuhkan perilaku tertentu. TABEL 2.4 mengilustrasikan
bagaimana opsi untuk penerapan untuk merokok dapat diatur menggunakan pendekatan
"Kapan-Siapa-Bagaimana". Untuk lebih memahami "siapa" dan "bagaimana" dari opsi untuk
intervensi ketika perubahan perilaku diperlukan, lihat TABEL 2.5, yang menguraikan
sembilan opsi yang berbeda.
▶ Evaluasi: Bagaimana Kami Mengevaluasi Hasil? Masalah kesehatan masyarakat jarang
sepenuhnya dihilangkan dengan satu intervensi — ada beberapa peluru ajaib di bidang ini.
Oleh karena itu, penting untuk mengevaluasi apakah intervensi atau kombinasi intervensi
telah berhasil mengurangi masalah. Penting juga untuk mengukur berapa banyak masalah
yang telah dieliminasi oleh intervensi (s) dan apa sifat dari masalah yang tersisa.

Secara tradisional, evaluasi telah diajukan sebelum dan sesudah pertanyaan. Misalnya,
penelitian tentang merokok di antara pertengahan 1960-an, ketika rokok pertama kali
dinyatakan sebagai penyebab kanker paru-paru, dan akhir 1990-an menunjukkan bahwa ada
hampir 50% pengurangan dalam merokok di Amerika Serikat dan tingkat paru-paru. kanker
mulai turun — setidaknya di antara laki-laki. Namun, banyak masalah masih ada karena
tingkat di antara remaja laki-laki dan perempuan tetap tinggi dan merokok di antara orang
dewasa didahului dengan merokok karena remaja hampir 90% dari waktu. Dengan
demikian, evaluasi keberhasilan intervensi merokok menyebabkan siklus baru dari proses
tersebut. Ini berfokus pada bagaimana mengatasi masalah merokok remaja dan kecanduan
nikotin di kalangan orang dewasa.

Banyak intervensi yang digunakan saat ini tumbuh dari upaya ini untuk siklus sekali lagi
melalui proses kesehatan masyarakat berbasis bukti dan mencari pemahaman baru tentang
masalah, etiologi, rekomendasi berbasis bukti, dan opsi untuk implementasi.

Munculnya e-rokok lagi mengharuskan kita untuk memanfaatkan P.E.R.I.E. kerangka kerja
untuk lebih memahami manfaat dan bahaya mereka. Penelitian e-rokok menggambarkan
bagaimana penelitian kesehatan masyarakat sedang diperluas untuk mencakup tidak hanya
penelitian kuantitatif tradisional tetapi metode baru penelitian kualitatif. Peran metode
kualitatif dalam penelitian kesehatan masyarakat menggunakan e-rokok sebagai contoh
dibahas dalam KOTAK 2.7.