NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

7 Program Keselamatan 1 Penerapan 7 langkah menuju

Pasien keselamatan pasien rumah sakit,
meliputi:
 Bangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien
 Pimpin dan dukung staf
 Integrasikan aktivitas pengelola
resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan komunikasi dengan
pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien
 Cegah cedera melalui implementasi
system keselamatan pasien
2 Pelaksanaan sasaran keselamatan
pasien, meliputi:
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang
efektif
 Peningkatan pengamanan obat yang
perlu di waspadai
 Kepastian tepat lokasi,tepat
prosedur,tepat pasien oprasi
 Mengurangi resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
 Pengurangan resiko jatuh
3 Manajemen Resiko klinik
 Melakukan langkah-langkah
menejemen resiko klinik
4 Root Cause Analysis
 Melakukan langkah-langkah RCA
5 Failure Mode Effect Analysis
 Melakukan langkah-langkah FMEA

8 Clinical pathway 1. panduan Clinical pathway

9 Audit klinis pelayanan
medis
2. Pemilihan 5 area prioritas
3. Penyusunan panduan praktik
klinik,Clinical pathway klinik
Menyusun atau protokol
4. Audit Clinikal Pathway
Melakukan proses PDCA untuk
pelaksanaan

10 Pencegahan dan 1 Angka infeksi nosokomial Hand Hygiene

pengendalian infeksi ( kebersihan tangan )
2 Memonitoring di rumah sakit.
a Angka dekubitus
b Angka infeksi akibat pemasangan
jarum infus
c Angka infeksi luka oprasi
d Angka infeksi akibat pemasangan cvc
e Angka infeksi VAP
f Angka infeksi MRSA
3 Melakukan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi pada pengelolaan
makanan
4 Pemantauan kualitas air
 5 Pencaegahan dan pengendalian infeksi
6 saat pembangunan dan renovasi
7 Stelilisasi
8 Kegiatan meliputi avaluasi pemantauan
kualitas barang yang telah disteril
9 Pengurangan resiko infeksi terhadap
petugas melalui pemeriksaan berkala
10 Pendidikan dan pelatihan staff
11 Orientasi karyawan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap
karyawan baru saat orientasi diberikan
materi tentang PPI terutama tentang
kebersihan tangan.
11 Akreditasi 1. Pelatihan / workshop akreditasi RS
standar baru
2. Pembentukan Tim Akreditasi RS
3. Sosialisasi standar Akreditasi baru
kepada Tim akreditasi RS
4. Melengkapi dokumen akreditasi baru
5. Bimbingan akreditasi dari Tim KARS
6. Self assesmen persiapan akreditasi
7. Penilaian akreditasi dari KARS
12 Monitoring sasaran mutu Sasaran mutu unit ( indikator ) yang
unit sudah ditetapkan dimonitoring sesuai
dengan periode yang sudah di sepakati
dan dilakukan analisa bila pencapaian
tidak sesuai dengan taeget yang sudah di
tetapkan dengan menertibkan form
tindakan korektif dan pencegahan. Hasil
pemantauan indikator mutu ini akan
dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai
masukan dari unit untuk melakukan
tindakan perbaikan dan sebagai
penghargaan bagi unit bila target yang
sudah ditetapkan tercapai secara
konsisten.
13 Validasi data 1. Evaluasi baru yang dilakukan.
2. Terjadi perubahan sistem.
3. Terjadi perubahan sumber data.
4. Data yang berasal dari evaluasi yang
ada perubahan, tanpa ada penjelasa.
5. Data yang akan dipublikasikan.