FORMULIR S

TENAGA HARIA
BU
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol. Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan pada Individu

5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan

6 Melakukan Tindakan dasar pada kelompok

7 Memberikan Oksigenasi sederhana
8 Melakukan pengukuran antropometri
9 Melakukan Penyuluhan pada Masyarakat
10 Melakukan Evaluasi Keperawatan sederhana pada Individu dan Keluarga
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
12 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
13 Melakukan supervisi lapangan
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang keperawatan ya
bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
15 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta
Memasukan data pasien di Sikda
16

17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan

18 Mengikuti rapat

Pejabat Penilia
dr R Astrid Heraline
Nip 197907082005012012
 FORMULIR SASARAN KERJA
TENAGA HARIAN LEPAS PERAWAT
BULAN :
PENILAI NO II. PEGAWAI TENA
dr. ASTRID HERALINE 1 Nama
197907082005012012 2 NIP
IV/a 3 Pangkat/Gol. Ruang
KEPALA UPT PUSKESMAS JAMBE 4 Jabatan
UPT PUSKESMAS JAMBE KECAMATAN JAMBE 5 Unit Kerja

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

engkajian keperawatan dasar pada individu

perilaku hidup bersih dan sehat pada individu
engkajian keperawatan dasar pada Keluarga
n Tindakan Keperawatan pada Individu

rkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu

ndakan dasar pada kelompok

Oksigenasi sederhana
engukuran antropometri
enyuluhan pada Masyarakat
valuasi Keperawatan sederhana pada Individu dan Keluarga
omunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
n penanggulangan penyakit/wabah tertentu
upervisi lapangan
ya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang keperawatan yang dipublikasikan Dalam
ah ilmiah yang diakui oleh LIPI
minar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta
data pasien di Sikda

catatan dan pelaporan hasil pelayanan

pat
82005012012
RJA
RAWAT

GAWAI TENAGA HARIAN LEPAS YANG DINILAI

WULANDARI

at/Gol. Ruang THL

n PERAWAT TERAMPIL
erja UPT PUSKESMAS JAMBE KECAMATAN JAMBE
TARGET
AK
KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU % WAKTU BIAYA

8000 Pasien 100 11 Bulan

5000 Pasien 100 11 Bulan
1800 Keluarga 100 11 Bulan
5000 Pasien 100 11 Bulan

8000 Pasien 100 11 Bulan

120 Pasien 100 11 Bulan

35 Pasien 100 11 Bulan
250 Pasien 100 11 Bulan
30 Kegiatan 100 11 Bulan
400 Pasien 100 11 Bulan
60 Pasien 100 11 Bulan
100 Pasien 100 11 Bulan
1 Kegiatan 100 11 Bulan
1 Laporan 100 11 Bulan
2 Kegiatan 100 11 Bulan
1000 Dokumen
100 11 Bulan

1000 Dokumen 100 11 Bulan

15 Kegiatan 100 11 Bulan

Jambe , 22 Februari 2019

Pegawai Yang Dinilai

(wulandari, S.kep )
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : 2019
NO I. PIHAK PERTAMA

1 Nama dr. R. Astrid Heraline

2 NIP 197907082005012012
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Jambe

5 Unit Kerja UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%)

1
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu

3
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga

Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga

4
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
5 mengamati keadaan pasien) pada individu

6
Melakukan tindakan dasar pada kelompok
7 Memberikan Oksigenasi sederhana
Melakukan pengukuran antropometri
8
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat

10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga

11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

12 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

13 Melakukan supervisi lapangan

14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
15 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta

16 Memasukan data pasien di Sikda

17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan

18 Mengikuti rapat

dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

1 Penanggung jawab program PERKESMAS

2 Pendataan PIS-PK
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya
komplain terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
3

4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
RIAN LEPAS
2019
NO II. PIHAK KEDUA

1 Nama Wulandari
2 Alamat Serdang kulon - Tangerang
3 Pendidikan S1 Keperawatan
4 Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan
5 Unit Kerja
Kabupaten Tangerang
TARGET REALISASI

KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

800 Pasien 800 1 Bulan 10 .00

400 Pasien 400 1 Bulan 8

160 Keluarga 160 1 Bulan 9

450 Pasien 450 1 Bulan 9

700 Pasien 700 1 Bulan 8.8

8 Pasien 8 1 Bulan 6

2 Pasien 2 1 Bulan 6
25 Pasien 25 1 Bulan 10
2 Kegiatan 2 1 Bulan 6
30 Pasien 30 1 Bulan 7.5
9 Pasien 9 1 Bulan 8
0 Pasien 0 1 Bulan 0
0 Kegiatan 0 1 Bulan 0
0 Dokumen 0 1 Bulan 0
0 Kegiatan 0 1 Bulan 0
100 Dokumen 100 1 Bulan 10
100 Dokumen 100 1 Bulan 10
1 Kegiatan 1 1 Bulan 13

1 Program Dokumen 2 1 Bulan

5 RT KK 0 1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan
1 Bulan
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 197907082005012012 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Jambe 4
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan Kabupaten
5 Unit Kerja 5
Tangerang
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 750

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 454
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 100
4 Merencanakan
Memantau tindakan keperawatan
perkembangan pada
pasien sesuai keluarga
dengan kondisinya 454
5 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada 727
6 individu
Melakukan tindakan dasar pada kelompok 10
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 3
8 Melakukan pengukuran antropometri 22
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 2
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga 36
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 9
12 keperawatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
13 Melakukan supervisi lapangan 0
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, 0
15 survey,
Mengikutidanseminar/lokakarya
evaluasi di bidanginternasional/nasional
keperawatan yang dipublikasikan
sebagai Peserta 0
16 Memasukan data pasien di Sikda 100
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan 100
18 Mengikuti rapat 1
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
3
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan
2 pelayanan, dan ada
Integritas (jujur dantidaknya komplain terhadap pelayanan yang diberikan)
dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan
4 pribadi)
Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang
5 diberikan
Kerjasamadan peraturan
(mampu lain sama
bekerja yang dalam
berlaku)
tim yang terkait dengan tugas
pokoknya)
N LEPAS
2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan S1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan
Unit Kerja
Kabupaten Tangerang
TARGET REALISASI
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

Pasien 1,550 1 Bulan 19.3

Pasien 854 1 Bulan 17
Keluarga 324 1 Bulan 18
Pasien 904 1 Bulan 18
Pasien 1,427 1 Bulan 18
Pasien 18 1 Bulan 15
Pasien 5 1 Bulan 14.2
Pasien 47 1 Bulan 19
Kegiatan 4 1 Bulan 13
Pasien 66 1 Bulan 16.5
Pasien 18 1 Bulan 18
Pasien 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 200 1 Bulan 20
Dokumen 200 1 Bulan 20
Kegiatan 2 1 Bulan 20

Dokumen 3 1 Bulan
KK - 1 Bulan
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 197907082005012012 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Jambe 4
UPT Puskesmas Jambe Dinas
5 Unit Kerja 5
Kesehatan Kabupaten Tangerang
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 700

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 454
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 164
4 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga 454
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
5 650
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu
6 Melakukan tindakan dasar pada kelompok 10
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 2
8 Melakukan pengukuran antropometri 23
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 2
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga 36
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 9
12 keperawatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
13 Melakukan supervisi lapangan 0
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, 0
15 dan evaluasi
Mengikuti di bidang keperawatan
seminar/lokakarya yang dipublikasikan
internasional/nasional Dalam
sebagai bentuk
Peserta 0
16 Memasukan data pasien di Sikda 100
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan 100
18 Mengikuti rapat 2
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan,
2 dan ada tidaknya
Integritas komplain
(jujur dan terhadap pelayanan yang diberikan)
dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan
4 pribadi)
Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan
5 dan peraturan
Kerjasama lain yang
(mampu berlaku)
bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas
pokoknya)
EPAS
2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan S1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan
Unit Kerja
Kabupaten Tangerang
TARGET REALISASI
KUAL/MUTU
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU (%)
Pasien 2,250 1 Bulan 28
Pasien 1,308 1 Bulan 26
Keluarga 488 1 Bulan 27
Pasien 1,358 1 Bulan 27
Pasien 2,154 1 Bulan 27
Pasien 28 1 Bulan 23
Pasien 9 1 Bulan 26
Pasien 69 1 Bulan 27
Kegiatan 6 1 Bulan 20
Pasien 102 1 Bulan 25.5
Pasien 27 1 Bulan 27
Pasien 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 300 1 Bulan 30
Dokumen 300 1 Bulan 30
Kegiatan 4 1 Bulan 26.6

Dokumen 4 1 Bulan
KK 70 1 Bulan Jambe
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 19790708200501201 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesm
Jambe Dinas 4
5 Unit Kerja Kesehatan 5
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) Kabupaten TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 727

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 454
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 164
4 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga 454
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
5 727
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu
6 Melakukan tindakan dasar pada kelompok 10
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 3
8 Melakukan pengukuran antropometri 22
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 2
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga 36
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 9
12 keperawatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
13 Melakukan supervisi lapangan 0
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, 0
15 dan evaluasi
Mengikuti di bidang keperawatan
seminar/lokakarya yang dipublikasikan
internasional/nasional Dalam
sebagai bentuk
Peserta 0
16 Memasukan data pasien di Sikda 100
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan 100
18 Mengikuti rapat 1
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan,
2 dan ada tidaknya
Integritas komplain
(jujur dan terhadap pelayanan yang diberikan)
dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan
4 pribadi)
Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan
5 dan peraturan
Kerjasama lain yang
(mampu berlaku)
bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas
pokoknya)
N LEPAS
2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan S1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan
Unit Kerja
Kabupaten Tangerang
TARGET REALISASI
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

Pasien 2,977 1 Bulan 37

Pasien 1,762 1 Bulan 35.24
Keluarga 652 1 Bulan 36
Pasien 1,812 1 Bulan 36.24
Pasien 2,881 1 Bulan 36
Pasien 38 1 Bulan 31.6
Pasien 12 1 Bulan 34.28
Pasien 91 1 Bulan 36
Kegiatan 8 1 Bulan 26.6
Pasien 138 1 Bulan 34.5
Pasien 36 1 Bulan 36
Pasien 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 400 1 Bulan 40
Dokumen 400 1 Bulan 40
Kegiatan 5 1 Bulan 33

Dokumen 5 1 Bulan
KK 0 1 Bulan
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 19790708200501201 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesm
Jambe Dinas 4
5 Unit Kerja Kesehatan 5
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) Kabupaten TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 700

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 454
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 164
4 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga 455
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
5 727
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu
6 Melakukan tindakan dasar pada kelompok 10
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 3
8 Melakukan pengukuran antropometri 22
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 2
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga 36
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 9
12 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
13 Melakukan supervisi lapangan 0
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan 0
15 evaluasi
Mengikutidi seminar/lokakarya
bidang keperawatan yang dipublikasikan sebagai
internasional/nasional Dalam bentuk
Pesertamajalah 0
16 Memasukan data pasien di Sikda 100
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan 100
18 Mengikuti rapat 1
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan
2 ada tidaknya
Integritas komplain
(jujur terhadap
dan dapat pelayanan yang diberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan
5 peraturan
Kerjasamalain yang berlaku)
(mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
AN LEPAS
2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan sS1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan Kabupaten
Unit Kerja
Tangerang
TARGET REALISASI
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

Pasien 3,677 1 Bulan 45.96

Pasien 2,216 1 Bulan 44.32
Keluarga 816 1 Bulan 45.33
Pasien 2,267 1 Bulan 45.34
Pasien 3,608 1 Bulan 45
Pasien 48 1 Bulan 40
Pasien 15 1 Bulan 42.85
Pasien 113 1 Bulan 45
Kegiatan 10 1 Bulan 33
Pasien 174 1 Bulan 43
Pasien 45 1 Bulan 45
Pasien 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 500 1 Bulan 50
Dokumen 500 1 Bulan 50
Kegiatan 6 1 Bulan 40

Dokumen 6 1 Bulan
KK 0 1 Bulan
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 19790708200501201 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesm
Jambe Dinas 4
5 Unit Kerja Kesehatan 5
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) Kabupaten TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 700

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 454
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 163
4 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga 455
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
5 727
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu
6 Melakukan tindakan dasar pada kelompok 10
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 3
8 Melakukan pengukuran antropometri 22
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 2
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga 36
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 10
12 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
13 Melakukan supervisi lapangan 0
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan 0
15 evaluasi
Mengikutidi seminar/lokakarya
bidang keperawatan yang dipublikasikan sebagai
internasional/nasional Dalam bentuk
Pesertamajalah 0
16 Memasukan data pasien di Sikda 100
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan 100
18 Mengikuti rapat 1
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan
2 ada tidaknya
Integritas komplain
(jujur terhadap
dan dapat pelayanan yang diberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan
5 peraturan
Kerjasamalain yang berlaku)
(mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
IAN LEPAS
2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan S1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan Kabupaten
Unit Kerja
Tangerang
TARGET REALISASI
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

Pasien 4,377 1 Bulan 54.71

Pasien 2,670 1 Bulan 53
Keluarga 979 1 Bulan 54
Pasien 2,722 1 Bulan 54.4
Pasien 4,335 1 Bulan 54
Pasien 58 1 Bulan 48
Pasien 18 1 Bulan 51
Pasien 153 1 Bulan 60
Kegiatan 12 1 Bulan 40
Pasien 210 1 Bulan 52
Pasien 55 1 Bulan 55
Pasien 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 600 1 Bulan 60
Dokumen 600 1 Bulan 60
Kegiatan 7 1 Bulan 46

Dokumen 7 1 Bulan
KK 56 1 Bulan Rancabuaya
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : AGUSTUS 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 197907082005012012 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Jambe 4
UPT Puskesmas Jambe Dinas
5 Unit Kerja 5
Kesehatan Kabupaten Tangerang
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 800

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 454
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 163
4 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga 455
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
5 727
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu
6 Melakukan tindakan dasar pada kelompok 10
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 3
8 Melakukan pengukuran antropometri 22
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 3
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga 10
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2
12 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
13 Melakukan supervisi lapangan 0
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan 0
15 evaluasi
Mengikutidi seminar/lokakarya
bidang keperawatan yang dipublikasikan sebagai
internasional/nasional Dalam bentuk
Pesertamajalah 0
16 Memasukan data pasien di Sikda 100
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan 100
18 Mengikuti rapat 1
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan
2 ada tidaknya
Integritas komplain
(jujur terhadap
dan dapat pelayanan yang diberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan
5 peraturan
Kerjasamalain yang berlaku)
(mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
LEPAS
2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan S1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan
Unit Kerja
Kabupaten Tangerang
TARGET REALISASI
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

Pasien 5.177 1 Bulan 71.18

Pasien 3.124 1 Bulan 62.48
Keluarga 1.142 1 Bulan 63.44
Pasien 3.125 1 Bulan 62.5
Pasien 5.062 1 Bulan 63.27
Pasien 68 1 Bulan 56.66
Pasien 21 1 Bulan 60
Pasien 175 1 Bulan 70
Kegiatan 15 1 Bulan 50
Pasien 220 1 Bulan 55
Pasien 57 1 Bulan 95
Pasien 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 700 1 Bulan 70
Dokumen 700 1 Bulan 70
Kegiatan 8 1 Bulan 53.3

Dokumen 8 1 Bulan
KK
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : SEPTEMBER 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 197907082005012012 2
3 Pangkat/GPembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Jambe 4
5 Unit KerjaUPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang 5
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 700

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 454
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 163
4 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga 455
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
5 727
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu
6 Melakukan tindakan dasar pada kelompok 10
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 1
8 Melakukan pengukuran antropometri 15
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 5
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga 10
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1
12 keperawatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
13 Melakukan supervisi lapangan 0
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, 0
15 dan evaluasi
Mengikuti di bidang keperawatan
seminar/lokakarya yang dipublikasikan
internasional/nasional Dalam
sebagai bentuk
Peserta 0
16 Memasukan data pasien di Sikda 100
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan 100
18 Mengikuti rapat 1
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan,
2 dan ada tidaknya
Integritas komplain
(jujur dan terhadap pelayanan yang diberikan)
dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan
4 pribadi)
Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan
5 dan peraturan
Kerjasama lain yang
(mampu berlaku)
bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas
pokoknya)
AN LEPAS
EMBER 2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan S1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan Kabupaten
Unit Kerja
Tangerang
TARGET REALISASI
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

Pasien 5.877 1 Bulan 73.46

Pasien 3.578 1 Bulan 71.56
Keluarga 1.305 1 Bulan 72.5
Pasien 3,580 1 Bulan 71.6
Pasien 5.789 1 Bulan 72.36
Pasien 78 1 Bulan 65
Pasien 22 1 Bulan 62
Pasien 190 1 Bulan 76
Kegiatan 20 1 Bulan 66.6
Pasien 230 1 Bulan 57.5
Pasien 58 1 Bulan 96.6
Pasien 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 800 1 Bulan 80
Dokumen 800 1 Bulan 80
Kegiatan 9 1 Bulan 60

Dokumen 9 1 Bulan
180 KK 1 1 Bulan
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : OKTOBER 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 19790708200501201 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesm
Jambe Dinas 4
5 Unit Kerja Kesehatan 5
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) Kabupaten TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 748

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 98
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 164
4 Merencanakan
Memantau tindakan keperawatan
perkembangan pada
pasien sesuai keluarga
dengan kondisinya 90
5 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada 700
6 individu
Melakukan tindakan dasar pada kelompok 7
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 3
8 Melakukan pengukuran antropometri 10
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 2
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga 12
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1
12 keperawatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
13 Melakukan supervisi lapangan 0
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, 0
15 survey,
Mengikutidanseminar/lokakarya
evaluasi di bidanginternasional/nasional
keperawatan yang dipublikasikan
sebagai Peserta 0
16 Memasukan data pasien di Sikda 100
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan 100
18 Mengikuti rapat 1
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan
2 pelayanan, dan ada
Integritas (jujur dantidaknya komplain terhadap pelayanan yang diberikan)
dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan
4 pribadi)
Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang
5 diberikan
Kerjasamadan peraturan
(mampu lain sama
bekerja yang dalam
berlaku)
tim yang terkait dengan tugas
pokoknya)
RIAN LEPAS
TOBER 2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan S1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan
Unit Kerja
Kabupaten Tangerang
TARGET REALISASI
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

Pasien 6.625 1 Bulan 82.81

Pasien 3.676 1 Bulan 73.52
Keluarga 1.469 1 Bulan 81.61
Pasien 3,670 1 Bulan 73.4
Pasien 6.489 1 Bulan 81.11
Pasien 85 1 Bulan 70.83
Pasien 25 1 Bulan 71.42
Pasien 200 1 Bulan 80
Kegiatan 22 1 Bulan 73.33
Pasien 242 1 Bulan 60.5
Pasien 59 1 Bulan 98.33
Pasien 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 900 1 Bulan 90
Dokumen 900 1 Bulan 90
Kegiatan 10 1 Bulan 66.66

Dokumen 10
63 KK 1 Pasir barat
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : NOVEMBER 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 19790708200501201 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesm
Jambe Dinas 4
5 Unit Kerja Kesehatan 5
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) Kabupaten TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 800

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 105
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 164
4 Merencanakan
Memantau tindakan keperawatan
perkembangan pada
pasien sesuai keluarga
dengan kondisinya 455
5 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada 700
6 individu
Melakukan tindakan dasar pada kelompok 10
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 5
8 Melakukan pengukuran antropometri 10
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 3
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga 10
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1
12 keperawatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
13 Melakukan supervisi lapangan 0
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, 0
15 dan evaluasi
Mengikuti di bidang keperawatan
seminar/lokakarya yang dipublikasikan
internasional/nasional Dalam
sebagai bentuk
Peserta 0
16 Memasukan data pasien di Sikda 50
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan 50
18 Mengikuti rapat 1
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan
2 pelayanan, dan ada
Integritas (jujur dantidaknya komplain terhadap pelayanan yang diberikan)
dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan
4 pribadi)
Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan
5 dan peraturan
Kerjasama lain yang
(mampu berlaku)
bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas
pokoknya)
LEPAS
ER 2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan S1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan
Unit Kerja
Kabupaten Tangerang
TARGET REALISASI
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

Pasien 7.425 1 Bulan 92.81

Pasien 3.781 1 Bulan 75.62
Keluarga 1.633 1 Bulan 90.72
Pasien 4.125 1 Bulan 82.5
Pasien 7.189 1 Bulan 89.86
Pasien 95 1 Bulan 79.16
Pasien 30 1 Bulan 85.71
Pasien 210 1 Bulan 84
Kegiatan 24 1 Bulan 80
Pasien 252 1 Bulan 63
Pasien 60 1 Bulan 100
Pasien 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 0 1 Bulan 0
Kegiatan 0 1 Bulan 0
Dokumen 950 1 Bulan 95
Dokumen 950 1 Bulan 95
Kegiatan 12 1 Bulan 80

Dokumen 11 1 Bulan
KK
 TENAGA HARIAN LEPAS
BULAN : DESEMBER 2019
NO I. PIHAK PERTAMA NO
1 Nama dr. R. Astrid Heraline 1
2 NIP 197907082005012012 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Jambe 4
UPT Puskesmas Jambe Dinas
5 Unit Kerja 5
Kesehatan Kabupaten Tangerang
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
4 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
5
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu
6 Melakukan tindakan dasar pada kelompok
7 Memberikan Oksigenasi sederhana
8 Melakukan pengukuran antropometri
9 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat
10 Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu / keluarga
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
12 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
13 Melakukan supervisi lapangan
14 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
15 dan evaluasi
Mengikuti di bidang keperawatan
seminar/lokakarya yang dipublikasikan
internasional/nasional Dalam
sebagai bentuk
Peserta
16 Memasukan data pasien di Sikda
17 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan
18 Mengikuti rapat
dst
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Penanggung jawab program PERKESMAS 1 Program
2 Pendataan PIS-PK 5 RT
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan,
2 dan ada tidaknya
Integritas komplain
(jujur dan terhadap pelayanan yang diberikan)
dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan
5 peraturan
Kerjasamalain yang berlaku)
(mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas
pokoknya)
N LEPAS
BER 2019
II. PIHAK KEDUA
Nama Wulandari
Alamat Serdang kulon - Tangerang
Pendidikan S1 Keperawatan
Tugas Pkok Perawat Terampil
UPT Puskesmas Jambe Dinas Kesehatan Kabupaten
Unit Kerja
Tangerang
TARGET REALISASI
KUANTITAS/OUTPUT KUMULATIF WAKTU KUAL/MUTU (%)

Pasien
Pasien
Keluarga
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Kegiatan
Pasien
Pasien
Pasien
Kegiatan
Dokumen
Kegiatan
Dokumen
Dokumen
Kegiatan

Dokumen
KK