SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

SMKN 11 KABUPATEN TANGERANG DAN UPT PUSKESMAS JAYANTI

KABUPATEN TANGERANG
Nomor : / - Pkm. Jyt
14 / - Pkm
.Csk / 2018
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah
dibuat dan di Sepakati Perjanjian Kerjasama antara :

I. Nama : dr. Hj. Sulastri

Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / III d
NIP : 19780602 200801 2 017
Alamat : UPT Jayanti Kabupaten Tangerang
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jayanti Kabupaten Tangerang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Jayanti yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dianna Hermanto, S. Pd

NIP : 197103042006041013
Jabatan : Kepala Sekolah SMKN 11 Kab. Tangerang
Alamat : Desa Pangkat Kecamatan Jayanti

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

Dengan menyadari tanggung jawab bersama untuk ikut meningkatkan kesehatan siswa
dan UKS sekolah SMKN 11 Kab. Tangerang Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
kerjasama yang dituangkan dalam naskah kerjasama ini,sebagai berikut:

PASAL 1
TUJUAN
Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini bertujuan untuk
melaksanakan program kerja Puskesmas Jayanti dan program kerja SMKN 11 Kab. Tangerang
di dalam pengembangan kesehatan dan pelaksanaan UKS.

Paraf I Paraf II
 PASAL 2
RUANG LINGKUP

Bidang yang menjadi ruang lingkup antara lain:

1. Penyuluhan Kesehatan Siswa dan Konsultasi kesehatan Siswa
2. Pelayanan imunisasi bagi peserta didik
3. Penjaringan kesehatan bagi peserta didik yang berkesinambungan
4. Pelatihan Kader Kesehatan Remaja
5. Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Pembinan sekolah sehat
7. Pembinaaan lingkungan sehat
8. Pembinaan tanaman obat berikut pemanfaatannya
9. Pembinaan kantin sehat

PASAL 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PIHAK PERTAMA, sebagai mitra penyelenggara program kesehatan anak peserta didik
bertanggung jawab dalam
a. Penyediaan kesempatan bagi peserta didik untuk memperoleh penyuluhan tentang
masalah kesehatan,
b. Menjadi narasumber dalam pelatihan KKR,
c. Pelaksana pemeriksaan penjaringan kesehatan dan peserta didik yang memerlukan
penanganan kesehatan pelaksana imunisasi,
d. Memberikan konseling kesehatan remaja dilingkungan sekolah maupun lingkugan
puskesmas,
e. Pembinaan UKS,
f. Melaporkan hasil kegiatan penjaringan dan pelayanan kesehatan peduli remaja.

PIHAK KEDUA, bertindak sebagai pengelola maupun penyelenggaraprogram

kesehatan remaja dan UKS,bertanggung jawab dalam aspek kesehatan peserta didik sesuai
dengan peraturan yang berlaku meliputi:
a. Mempersiapkan ruangan UKS/konseling untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi
peserta didik.
b. Menyiapkan guru pembimbing dalam pelaksaksanaan program kesehatan remaja.
c. Memberikan pelayanan dalam kegiatan program kesehatan remaja.
d. Melaporkan hasil kegiatan program kesehatan peduli remaja.

Paraf I Paraf II
 PASAL 4
PEMBIAYAAN

Pembiayaan program kesehatan dibebankan oleh dana BOS atau dari bantuan
pemerintah pusat, pemerintah daerah, komite sekolah, serta pihak lain yang sifatnya tidak
mengikat

PASAL 5
PEMBINAAN
Dalam melaksanakan kegiatan program, PIHAK PERTAMA dibina oleh dinas
pendidikan kabupaten tangerang dan dinas kesehatan kabupaten tangerang. Pembina
berkewajiban memberikan bimbingan dan pengarahan serta dukungan dalam perencanaan
pelaksanaan evaluasi beserta laporan kegiatan.

PASAL 6
LAIN-LAIN
1. Apabila terdapat perubahan dan pembatalan dari naskah perjanjian kerjasama ini dapat
dilakukan dengan cara musyawarah,
2. Naskah perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
(Rangkap dua), masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang
oleh PIHAK PERTAMA pertama dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Hj. Sulastri Dianna Hermanto, S. Pd

Paraf I Paraf II