PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : /LHPK/UPT.PKM-SPK III/ IV / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
II. Pelaksana
A. Nama : Muhammad Arif, A.Md.Kep
NIP : 196802231991022002
Pangkat/ Golongan : Penata TK I / III D
Jabatan : Perawat Penyelia
B. Nama : Lidya Dewi Agustina S.Farm,Apt
NIP : -
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Apoteker THL
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 05 April 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 012 Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT012, Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Kusmadi RT 012 Pra Sehat

2 Tumirin RT 012 Pra Sehat
3 Jumini RT 012 Sehat
4 Mislan RT 012 Sehat
5 Sukaeri RT 012 Sehat
6 Suhadak RT 012 Sehat
7 Rantiyah RT 012 Sehat
8 Supardi RT 012 Pra Sehat
9 Akad RT 012 Sehat
10 Purwanto RT 012 Pra Sehat
11 Jumingan RT 012 Pra Sehat
12 Sumaji Abdulah RT 012 Sehat
13 Budiono RT 012 Sehat

Mengetahui Sepaku,06 April2019

Kepala UPT Puskesmas Sepaku III, Pelaksana

Edy Suparmin, A.Md.Kep M. Arief, A.Md.Kep

NIP : 196507111994031008 NIP :196802231991022002

Lidya Dewi Agustina S.Farm,Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IV / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
II. Pelaksana
A. Nama : Muhammad Arif, A.Md.Kep
NIP : 196802231991022002
Pangkat/ Golongan : Penata TK I / III D
Jabatan : Perawat Penyelia
B. Nama : Lidya dewi Agustina S.Farm,Apt
NIP : -
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Apoteker THL
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 10 April 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 012 Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 012 , Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Boyono RT 012 Sehat

2 Boimin Sor RT 012 Sehat
3 Gatot Arifiyanto RT 012 Sehat
4 Bambang Apriyanto RT 012 Pra Sehat
5 Bejo RT 012 Sehat
6 Kademin RT 012 Sehat
7 Sutopo RT 012 Sehat
8 Parno RT 012 Pra Sehat
9 M. Jai’iz RT 012 Sehat
10 Katminto RT 012 Sehat

Mengetahui Sepaku, 11 April 2019

Kepala UPT Puskesmas Sepaku III, Pelaksana

EdySuparmin, A.Md.Kep Muhammad Arif, A.Md.Kep

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 196301151985111002

Lidya Dewi Agustina S.Farm.Apt

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IV / 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
II. Pelaksana
A. Nama : Muhammad Arif, A.Md.Kep
NIP : 196802231991022002
Pangkat/ Golongan : Penata TK I / III D
Jabatan : Perawat Penyelia
B. Nama : Lidya dewi Agustina S.Farm,Apt
NIP : -
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Apoteker THL
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 12 April 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 013 Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 013 , Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Sutarno RT 013 Sehat

2 Jamjuri RT 013 Sehat
3 Kusni RT 013 Sehat
4 Marimin RT 013 Pra Sehat
5 Lasmijan RT 013 Sehat
6 Mulhadi Pranoto RT 013 Sehat
7 Boimin RT 013 Sehat
8 Mas’ud Hadi Prayitno RT 013 Pra Sehat
9 Sugito RT 013 Pra Sehat
10 Feri Irawan Ari Gayuh RT 013 Pra Sehat

Mengetahui Sepaku, 13 April 2019

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana

EdySuparmin, A.Md.Kep Muhammad arif, A.Md.Kep

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 196802231991022002

Lidya Dewi Agustina S.Farm,Apt

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IV / 2019

I. Dasar
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III

II. Pelaksana
A. Nama : Monalisa Efendi ,A.Md. Kep
NIP : 19820212 200604 2 026
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Mahir
B. Nama : Deni Hermawan, A.Md.Kep
NIP : 19830119 201403 1 003
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II D
Jabatan : Perawat Terampil
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 05 April 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 012 Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 12 , Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Misinem RT 012 Sehat

2 Yateni RT 012 Pra Sehat

3 Dono RT 012 Pra Sehat

4 Tubari RT 012 Pra Sehat

5 Misiran RT 012 Pra Sehat

6 Wardan RT 012 Tidak Sehat

7 Sulihadi Eko RT 012 Pra Sehat

8 Suparmi RT 012 Sehat

9 Suparmi RT 012 Pra Sehat

10 Tubari RT 012 Tidak Sehat

11 Misiran RT 012 Pra Sehat

12 Wardoyo RT 012 Pra Sehat

13 Jiman RT 012 Sehat

14 Supardi RT 012 Sehat

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

15 Sukiman RT 012 Tidak Sehat

16 Supriyono RT 012 Pra Sehat

17 Puriyanto RT 012 Pra Sehat

Mengetahui Sepaku,06 April 2019

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana

Edy Suparmin, A.Md.Kep Monalisa Efendi,A.Md. Kep

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 19820212 200604 2026

Deni hermawan, A.Md.Keb

NIP : 19830119 201403 1003

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IV / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

II. Pelaksana
A. Nama : Monalisa Efendi ,A.Md. Kep
NIP : 19820212 200604 2 026
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Mahir
B. Nama : Deni Hermawan, A.Md.Kep
NIP : 19830119 201403 1 003
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II D
Jabatan : Perawat Terampil
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 10 April 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 011 Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 11 , Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Supadi RT 011 Pra Sehat

2 Sedio Utomo RT 011 Sehat

3 Slamet RT 011 Pra Sehat

4 Karyono RT 011 Pra Sehat

5 Siti Rumini RT 011 Tidak Sehat

6 Suwito RT 011 Sehat

7 Misiran lebo RT 011 Sehat

8 Gono RT 011 Sehat

9 Misdi RT 011 Pra Sehat

10 Suwarno RT 011 Sehat

11 Sodik Husain RT 011 Sehat

12 Slamet Sugeng RT 011 Pra Sehat

13 Marhaban RT 012 Sehat

14 Damun RT 012 Pra Sehat

15 Misni RT 012 Pra Sehat

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

16 Marjoko RT 012 Pra Sehat

17 Sujasmun RT 012 Sehat

Mengetahui Sepaku, 11 April 2019

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana

Edy Suparmin, A.Md.Kep Monalisa Efendi,A.Md. Kep

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 19820212 200604 2026

Deni hermawan, A.Md.Keb

NIP : 19830119 201403 1003

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IV / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

II. Pelaksana
A. Nama : Monalisa Efendi ,A.Md. Kep
NIP : 19820212 200604 2 026
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Mahir
B.Nama : Deni Hermawan, A.Md.Kep
NIP : 19830119 201403 1 003
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II D
Jabatan : Perawat Terampil
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 12 April 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 011 dan RT 12 Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser
Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 11 dan RT 12 , Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam
Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Sakun RT 011 Pra Sehat

2 Iwan Susanto RT 011 Pra Sehat

3 Katinah RT 012 Tidak Sehat

4 Sartono RT 012 Pra Sehat

5 legimin RT 012 Pra Sehat

6 Sukadi RT 012 Pra Sehat

7 Tasrip RT 012 Tidak Sehat

8 Misiran RT 012 Pra Sehat

9 Jumani RT 012 Tidak Sehat

10 Giran RT 012 Sehat

11 Teguh RT 012 Pra Sehat

12 Sukanianto RT 012 Pra Sehat

13 Slamet RT 012 Tidak Sehat

14 Sutiyono RT 012 Pra Sehat

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Mengetahui Sepaku,13 April 2019

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana

Edy Suparmin, A.Md.Kep Monalisa Efendi,A.Md. Kep

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 19820212 200604 2026

Deni hermawan, A.Md.Keb

NIP : 19830119 201403 1003

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IV / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
II. Pelaksana
A. Nama : Vina Vicey Jeanita ,A.Md. Keb
NIP : 198901202017052002
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Pangkat/ Golongan : Pengatur / II C

Jabatan : Bidan Pelaksana
B. Nama : Maryani, A.Md.Keb
NIP : 198003112006042009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
C. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 12 April 2019

D. Tempat / Kegiatan
RT 09 Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

E. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 09 , Desa Suko Mulyo, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
F. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Gumbrek RT 009 Sehat

2 Sukemi RT 009 Pra Sehat

3 Poea Tjengjong RT 009 Sehat

4 Sukardi RT 009 Sehat

5 Garmi RT 009 Tidak Sehat

6 Suhaimi RT 009 Sehat

7 Boiran RT 009 Pra Sehat

8 Roekan RT 009 Pra Sehat

9 Yonatan Toding RT 009 Sehat

10 Untung Hadi Sucipto RT 009 Sehat

11 Ketut Margianto RT 009 Sehat

12 Paiman RT 009 Sehat

13 Seniman RT 009 Sehat

14 Aries Eko Prasetio RT 009 Sehat

15 Edy Jawari RT 009 Pra Sehat

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Mengetahui Sepaku, 13 April 2019

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana

EdySuparmin, A.Md.Kep Vina Vicey Jeanita,A.Md. Keb

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 19890120 201705 2 002

Maryani, A.Md.Keb
NIP : 19800311 200604 2 009

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IX / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
II. Pelaksana
1. Nama : Asriani,A.Md. Keb
NIP : 199307262019032009
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II C
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Jabatan : Bidan Pelaksana

2. Nama : Maryani, A.Md.Keb
NIP : 198003112006042009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 19 September 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 19 Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 19 , Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Hasan RT 19 Sehat

2 Samsi RT 19 Sehat

3 Hadi Suseno RT 19 Sehat

4 Masrukin RT 19 Sehat

5 Imam Mukson RT 19 Sehat

6 Pani RT 19 Sehat

7 Puji Widodo RT 19 Sehat

8 Pono Pawiro RT 19 Pra Sehat

9 Parno RT 19 Sehat

10 Mesaji RT 19 Pra Sehat

11 Sugiman RT 19 Sehat

12 Suherman RT 19 Pra Sehat

13 Purnomo RT 19 Pra Sehat

14 Buat RT 19 Sehat

15 Jamilah RT 19 Pra Sehat

Mengetahui Sepaku, 20 September 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana

EdySuparmin, A.Md.Kep Asriani ,A.Md. Keb

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 19930726 201903 2 009

Maryani, A.Md.Keb
NIP : 19800311 200604 2 009

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IX / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
II. Pelaksana
1. Nama : Asriani ,A.Md. Keb
NIP : 199307262019032009
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II C
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Jabatan : Bidan Pelaksana

2. Nama : Maryani, A.Md.Keb
NIP : 198003112006042009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 21 September 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 19 Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 19 , Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Sumarni RT 19 Pra Sehat

2 Maryanto RT 19 Sehat

3 Rahmat Hidayat RT 19 Pra Sehat

4 Poniah RT 19 Sehat

5 M.Wahyu Prabowo RT 19 Sehat

6 Cipto Adi RT 19 Sehat

7 Supar RT 19 Sehat

8 Giyono RT 19 Sehat

9 Samiratun RT 19 Sehat

10 Sundoyo RT 19 Pra Sehat

11 Mat Juli RT 19 Sehat

12 Sarminah RT 19 Pra Sehat

13 Joko Supriyatno RT 19 Sehat

14 Basuni RT 19 Pra Sehat

15 Nurkholis RT 19 Sehat

16 Jarnoto RT 19 Sehat
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Mengetahui Sepaku, 22 September 2019

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana

EdySuparmin, A.Md.Kep Asriani ,A.Md. Keb

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 19930726 201903 2 009

Maryani, A.Md.Keb
NIP : 19800311 200604 2 009

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IX / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
II. Pelaksana
1. Nama : Asriani ,A.Md. Keb
NIP : 199307262019032009
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Pangkat/ Golongan : Pengatur / II C

Jabatan : Bidan Pelaksana
2. Nama : Maryani, A.Md.Keb
NIP : 198003112006042009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 24 September 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 20 Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 20 , Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Sri Handayani RT 19 Sehat

2 Tukimin RT 21 Pra Sehat

3 Sugiono RT 19 Pra Sehat

4 Sudarman RT 19 Sehat

5 Wahyu Julian S RT 19 Pra Sehat

6 Sarginen RT 20 Tidak Sehat

7 Sastro Setu RT 20 Sehat

8 Rachmad Basuki RT 20 Sehat

9 Achmad Darmansyah RT 20 Pra Sehat

10 Idris RT 20 Sehat

11 Nurkawit RT 19 Sehat

12 Supriadi RT 20 Sehat

13 Wiji Triono RT 20 Sehat

Mengetahui Sepaku, 25 September 2019

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

EdySuparmin, A.Md.Kep Asriani ,A.Md. Keb

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 19930726 201903 2 009

Maryani, A.Md.Keb
NIP : 19800311 200604 2 009

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IX / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
II. Pelaksana
1. Nama : Asriani ,A.Md. Keb
NIP : 19930726 201903 2 009
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II C
Jabatan : Bidan Pelaksana
2. Nama : Maryani, A.Md.Keb
NIP : 198003112006042009
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III B

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 25 September 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 20 Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 20 , Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Mukhlis RT 20 Sehat

2 Sukadi RT 20 Sehat

3 Agus Supriadi RT 20 Sehat

4 Saroni RT 20 Pra Sehat

5 Rifai Jamal RT 20 Tidak Sehat

6 Supriyono RT 20 Sehat

7 Imam Syafi’i RT 20 Sehat

8 Poniti RT 20 Sehat

9 Mahmud Jaenuri RT 20 Pra Sehat

10 Ahmad Suwigno RT 20 Sehat

11 Rusmini RT 20 Pra Sehat

12 Damanuri RT 20 Pra Sehat

13 M. Aliyudi RT 20 Pra Sehat

14 Mujiono RT 20 Pra Sehat

15 Ali RT 20 Pra Sehat

Mengetahui Sepaku, 26 September 2019

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

EdySuparmin, A.Md.Kep Asriani ,A.Md. Keb

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 19930726 201903 2 009

Maryani, A.Md.Keb
NIP : 19800311 200604 2 009

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : / LHPK /UPT.PKM-SPK III/ IX / 2019

I. Dasar
Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Sepaku III
II. Pelaksana
1. Nama : Asriani ,A.Md. Keb
NIP : 19930726 201903 2 009
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II C
Jabatan : Bidan Pelaksana
2. Nama : Maryani, A.Md.Keb
NIP : 198003112006042009
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III B

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
III. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan : 26 September 2019

IV. Tempat / Kegiatan

RT 20 Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara

V. Kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) RT 20 , Desa Tengin Baru, Kecamatan Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
VI. Hasil
No Nama Kepala Keluarga Alamat Hasil Pendataan

1 Jimin RT 20 Tidak Sehat

2 Sukinah RT 20 Pra Sehat

3 Bonirin RT 20 Pra Sehat

4 Tahok RT 20 Sehat

5 Radar Dayat RT 20 Pra Sehat

6 Kasmawati RT 20 Tidak Sehat

7 Rabini RT 20 Pra Sehat

8 Ahmad Kurdi RT 20 Sehat

Mengetahui Sepaku, 27 September 2019

Kepala UPT PuskesmasSepaku III, Pelaksana

EdySuparmin, A.Md.Kep Asriani ,A.Md. Keb

NIP : 19650711 199403 1 008 NIP : 19930726 201903 2 009

Maryani, A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU III
Alamat : Jl. Negara KM.34, DesaTenginBaru, KecamatanSepaku, Kab. PenajamPaser Utara, Telp (0542) 7218219 Kode Pos 76148

NIP : 19800311 200604 2 009