Anda di halaman 1dari 2

HARI : TANGGAL : BULAN : TAHUN :

NO NO RM NAMA JK TGL LAHIR ALAMAT PMX KLINIS STATUS


FOTO PASIEN
BUKU RONTGEN
ASAL HARGA JAM JAM KV&MA PETUGAS PENERIMA PEMBERI
FOTO HASIL RONTGEN HASIL HASIL

Anda mungkin juga menyukai