LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A. PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK

 Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular (Muttaqin, 2008).
 Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
 Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).
 Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke
yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat
mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir
dengan kelumpuhan.

B. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,
terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung
masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen
tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Ada dua bentuk CVA bleeding

STROKE HEMORAGIK

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi
dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,
nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan
struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak,
ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya
darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering
pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang
setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-
bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan
pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi
otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa
otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan
aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula
dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70
% akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha
memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah otak.
Pathway Stroke Hemoragik
 STROKE HEMORAGIK

D. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
c. Nyeri talamik spontan
d. Hemibalisme
e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
 STROKE HEMORAGIK

E. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK

Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar
daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal
difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan
O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia
(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita
yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti
hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan
dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik
dapat dipertahankan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism
atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik
)
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
Data Obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran
diri
10. Interaksi sosial
Data Obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan
rumah

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

STROKE HEMORAGIK
J. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan tindakan keperawatan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
serebral b.d aliran selama 3 x 24 jam, bentuk pupil
darah ke otak diharapkan suplai 2. Monitor tingkat kesadaran klien
terhambat. aliran darah keotak 3. Monitir tanda-tanda vital
lancar dengan kriteria 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
hasil: muntah
- Nyeri kepala / vertigo 5. Monitor respon klien terhadap
berkurang sampai de- pengobatan
ngan hilang 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
- Berfungsinya saraf 7. Observasi kondisi fisik klien
dengan baik
- Tanda-tanda vital Terapi oksigen
stabil 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk membantu
komunikasi verbal tindakan keperawatan memahami / memahamkan informasi dari
b.d penurunan selama 3 x 24 jam, / ke klien
sirkulasi ke otak diharapkan klien 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan
mampu untuk penuh perhatian
berkomunikasi lagi 3. Gunakan kata-kata sederhana dan
dengan kriteria hasil: pendek dalam komunikasi dengan klien
- dapat menjawab 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
pertanyaan yang 5. Berikan arahan / perintah yang
diajukan perawat sederhana setiap interaksi dengan klien
- dapat mengerti dan 6. Programkan speech-language teraphy
memahami pesan- 7. Lakukan speech-language teraphy setiap
pesan melalui gambar interaksi dengan klien
- dapat
mengekspresikan
perasaannya secara
verbal maupun
nonverbal
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan
diri; tindakan keperawatan diri
mandi,berpakaian, selama 3x 24 jam, 2 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
makan, diharapkan kebutuhan bantu dalam makan, mandi, berpakaian
mandiri klien dan toileting
terpenuhi, dengan 3 Berikan bantuan pada klien hingga klien
kriteria hasil: sepenuhnya bisa mandiri
- Klien dapat makan 4 Berikan dukungan pada klien untuk
dengan bantuan orang menunjukkan aktivitas normal sesuai
lain / mandiri kemampuannya
- Klien dapat mandi de-5 Libatkan keluarga dalam pemenuhan
ngan bantuan orang kebutuhan perawatan diri klien
lain
- Klien dapat memakai
pakaian dengan
bantuan orang lain /
mandiri
- Klien dapat toileting
dengan bantuan alat
4 Kerusakan Setelah dilakukan 1 Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
kerusakan selama 3x24 jam, 2 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
neurovas-kuler diharapkan klien dapat ekstrimitas yang parese / plegi dalam
melakukan pergerakan toleransi nyeri
fisik dengan kriteria 3 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
hasil : mencegah atau mangurangi bengkak
- Tidak terjadi 4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan
kontraktur otot dan dan kemampuan klien
footdrop 5 Motivasi klien untuk melakukan latihan
- Pasien berpartisipasi sendi seperti yang disarankan
dalam program latihan6 Libatkan keluarga untuk membantu klien
- Pasien mencapai latihan sendi
keseimbangan saat
duduk
- Pasien mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko
integritas kulit b.d tindakan perawatan adanya luka tekan, tanda dan gejala luka
immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, tekan, tindakan pencegahan agar tidak
diharapkan pasien terjadi luka tekan)
mampu mengetahui 2 Berikan masase sederhana
dan mengontrol resiko- Ciptakan lingkungan yang nyaman
 dengan kriteria hasil : - Gunakan lotion, minyak atau bedak
- Klien mampu menge- untuk pelicin
nali tanda dan - Lakukan masase secara teratur
gejala adanya resiko - Anjurkan klien untuk rileks selama
luka tekan masase
- Klien mampu - Jangan masase pada area kemerahan
berpartisi-pasi dalam utk menghindari kerusakan kapiler
pencegahan resiko - Evaluasi respon klien terhadap masase
luka tekan (masase 3 Lakukan alih baring
sederhana, alih ba- - Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
ring, manajemen - Pertahankan tempat tidur sedatar
nutrisi, manajemen mungkin untuk mengurangi kekuatan
tekanan). geseran
- Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
- Observasi area yang tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)
4 Berikan manajemen nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Monitor intake nutrisi
- Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif
5 Berikan manajemen tekanan
- Monitor kulit adanya kemerahan dan
pecah-pecah
- Beri pelembab pada kulit yang kering
dan pecah-pecah
- Jaga sprei dalam keadaan bersih dan
kering
- Monitor aktivitas dan mobilitas klien
- Beri bedak atau kamper spritus pada
area yang tertekan
-
6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan Aspiration Control Management :
berhubungan tindakan perawatan - Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, dankemampuan menelan
tingkat kesadaran diharapkan tidak - Pelihara jalan nafas
terjadi aspirasi pada - Lakukan saction bila diperlukan
pasien dengan kriteria- Haluskan makanan yang akan diberikan
hasil : - Haluskan obat sebelum pemberian
- Dapat bernafas
dengan
mudah,frekuensi
pernafasan normal
- Mampu
 menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi

7 Resiko Injuri Setelah dilakukan Risk Control Injury

berhubungan tindakan perawatan - menyediakan lingkungan yang aman
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, bagi pasien
tingkat kesadaran diharapkan tidak - memberikan informasi mengenai cara
terjadi trauma pada mencegah cedera
pasien dengan kriteria- memberikan penerangan yang cukup
hasil: - menganjurkan keluarga untuk selalu
- bebas dari cedera menemani pasien
- mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan dan cara
untuk mencegah
cedera
- menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Respiratori Status Management
efektif tindakan perawatan - Pertahankan jalan nafas yang paten
berhubungan selama 3 x 24 jam, - Observasi tanda-tanda hipoventilasi
dengan penurunan diharapkan pola nafas- Berikan terapi O2
kesadaran pasien efektif dengan - Dengarkan adanya kelainan suara
kriteria hasil : tambahan
- Menujukkan jalan - Monitor vital sign
nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama
nafas normal,
frekuensi nafas
normal,tidak ada suara
nafas tambahan
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal

Discharge planning bagi pasien stroke

1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan
2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan
3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal
kunjungan rumah oleh tim kesehatan)
4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien
5. Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk
memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang
dibutuhkan.

K. DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6
Februari 2012 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/
___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari
2012http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE
HEMORAGIK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.L DENGAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANG IMC NEURO
RSU Prof. Dr. R.D. KANDOU MANADO

I. IDENTIFIKASI
1. KLIEN
Nama initial : Ny. A.L.
Tempat/tgl lahir (umur) : Manado, 12 Januari 1957 (52 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Statuts perkawinan : kawin
Jumlah anak : 2 orang
Agama/ suku : Kristen Protestan/sanger talaud
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : daerah – sanger talaud
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.
Tgl MRS : 23 Juli 2009
Tgl Pengkajian : 28 juli 2009.
Waktu pengkajian : 30 menit

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A.T
Alamat : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.
Hubungan dengan Klien : Suami.

II. DATA MEDIK

1. Dikirim oleh : UGD
2. Diagnosa Medik :
1) Saat masuk : Stroke hemoragik dengan kelainan metabolic + Hipertensi + DM
2) Saat dikaji : Stroke hemoragik

III. KEADAAN UMUM

1. KEADAAN SAKIT : Berat
Alasan : Tak bereaksi/baring lemah/penggunaan
Alat medic seperti oksigen, NGT, Foly Catheter, IVFD.
2. TANDA-TANDA VITAL :
1) Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon motorik :5
 Respon bicara :1
 Respon membuka mata : 4
Jumlah : 10
Kesimpulan : suara tidak ada sama sekali.
2) Tekanan darah : 180/90 mmHg.
3) Suhu : 36,6 C – Axilar.
0

4) Nadi : 98 x/mnt
5) Pernafasan : 24 x/mnt
Irama : teratur
Jenis : dada dan perut

3. Genogram
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
1) Riwayat penyakit dahulu :
Mengalami Hipertensi dan DM sejak 2 tahun lalu. Suami mengatakan pernah masuk RS Teling manado
dan dirawat selama 14 hari.
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengalami sakit yang sama pada bulan mei 2009, dan dirawat di Rumah sakit Teling selama 6 hari,
sesudah keluar Rumah sakit, klien tidak mau memeriksakan kembali.

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
o Tn A.T. mengatakan klien termasuk orang yang suka bekerja yaitu berjualan di pasar, selain itu sebagai
penagih pinjaman dari orang lain.
o Klien suka mencuci baju orang lain, dan termasuk pekerja keras.
o Klien mempunyai kios midal dan rokok dirumah
o Kalau sakit pergi berobat ke dokter puskesmas terdekat atau Rumah sakit.
b. Keadaan sejak sakit.
o Tn. A.T. mengatakan sejak sakit klien berhenti dalam segala aktivitas
2) Data objektif
a. observasi
o Kebersihan rambut : kurang bersih
o Kulit kepala : agak kotor
o Kebersihan kulit : cukup bersih
o Hygiene rongga mulut : bersih
o Kebersihan genetalia : bersih
o Kebersihan anus : bersih
o Tanda/scar vaksinasi : BCG

2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1) Data subjektif
a) keadaan sebelum sakit :
o Tn. A.T. mengatakan klien makan nasi, ikan , sayur, dan buah
o Makan 1 hari 3x makan, sering buat gorengan (psiang, ubi, dll)
o Minum air putih : 1 hari + 2 liter
o Kadang-kadang minum coca-cola
b) Keadaan sejak sakit :
o Tn. A.T. mengatakan sejak sakit nafsu makan tidak ada dan dibawa ke rumah sakit dalam keadaan
kesadaran menurun
o Sekarang makan via selang dari hidung
o Makan bubur, susu, etrasol dan air putih

2) Data objektif
a. Observasi
 Klien makan bubur intrazole 1 hari 3x via NGT, dan minum cairan air putih juga via NGT.

b. Pemeriksaan fisik
 Keadaan rambut : rambut hitam, normal
 Hidrasi kulit : normal
 Palpebrae : normal Conjungtiva : normal
 Sclera : normal
 Hidung : normal tapi sementara pasang NGT
 Rongga mulut : bersih gusi : bersih warna merah muda
 Gigi geligi : masih lengkap gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : belum terlihat karena dalam keadaan sakit.
 Lidah : normal tonsil : tidak ada peradangan
 Pharing : tidak ada peradangan
 Kelenjar getah bening : tidak ada
 Kelenjar parotis : normal kelenjar tiroid : normal
 Abdomen
- Inspeksi : bentuk : normal
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan vena : tidak ada
- Palpasi : tanda nyeri umum : tidak ada
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : normal
Hepar : tidak ada kelainan
Lien : tidak ada kelainan
- Perkusi : tidak dilakukan
Asites : negative
 Kulit :
o Spider naevi : negative
o Uremic frost : positif
o Edema : negative
o Icteric : negative

c. Pemeriksaan diagnostic
 Laboratorium
- Glukosa 268 → puasa normal 70-125 mg/dl
- Kreatinin 2,1 0,5-1,5 mg/dl
- Ureum darah 134 20-40 mg/dl
- SGOT 15 < 33 µ/l
- SGPT 15 < 43 µ/l
 - Total kolesterol 290 133-200 mg/dl
- LDL 192 60-130 mg/dl
- Trigliserida 346 30-190 mg/dl
Hematologi
- Hb 14,8
- PCV 44,4
- Eritrosit 5,21
- Leukosit 11,6

 Terapi
- Brainact inj 2 x 500 mg/iv
- Ranitidine 2 x 1 amp/iv
- Cefotaxim 3 x 1 gr
- Valitake 3 x 1 sachet
- Insulator 1 x 8 u sebelumnya GDS
- Actrapid 3x4u
- Calcium gluconat 1 amp
- Amlodipin 10 mg 1-0-0
- Gluconat M 1x2
- Captopril 3 x 25 mg

3. KAJIAN POLA ELIMINASI

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan BAB lancar 1 hari 1-2 kali, feses banyak, warna normal, BAK lancar, kalau malam
hari 1 x bangun untuk BAK, keringat banyak dikeluarkan dalam batas normal. Tahun ini klien pernah
mengalami BAB cair dan berobat alternative
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. A.T. mengatakan Ny.A.P. BAB via pampers 1 hari 1x, warna feses normal, sedangkan BAK via Foly
kateter, warna kadang-kadang kuning jernih tapi banyak, warna putih.

2)Data objektif
a. Observasi :
Selama 2 hari ini 1x BAB sedikit via pampers, urine ditakar 1x 24 jam 1 hari 3x urine kadang-kadang
banyak, kadang sedikit, pagi 350 cc, siang 300 cc dan sore 150 cc, warna urine putih keruh, kadang-
kadang seperti daun teh.

4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T mengatakan klien adalah orang yang suka bekerja keras untuk membantu ekonomi keluarga,
mencuci baju orang lain, menjual di pasar, dll.
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. A.T. mengatakan tidak lagi bekerja seperti biasanya.
 2) Data objektif
a. Observasi
 Aktifitas harian
- Makan 4
- Mandi 4
- Berpakaian 4
- Kerapian 4
- Buang air besar 4
- Buang air kecil 4
- Mobilisasi di tempat tidur 4
- Ambulasi : tempat tidur
 Postur tubuh : klien tidak kecil, tidak juga gemuk
 Gaya jalan : belum dilihat
 Anggota gerak yang cacat : belum terlihat jelas
 Fiksasi : tidak dilakukan
 Trakeostomi : tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
 Thorax dan paru-paru
- Inspeksi bentuk thorax : simetris
Stridor : negative
Dsypnea effort : negative
Sianosis : negative
- Palpasi : vocal fremitus : tidak dilakukan
- Perkusi : sonor batas paru hepar : dalam batas normal
Kesimpulan : normal
- Jantung
o Inspeksi : iktus cordis : dalam batas normal
o Palpasi : iktus cordis : tidak dilakukan thrill : negatif
- Auskultasi : bunyi jantung irama gallop : negative
Murmur : negative
HR : 98 x/mnt
- Lengan dan tungkai
o Atrofi otot : positif tempat : anggota gerak atas/bawah
o Rentang gerak : tidak aktif
Mati sendi : ada
Kaku sendi : ada
o Uji kekuatan otot : kiri :1
Kanan : 1
o Reflek fisiologik : ada
o Reflex patologik : babinski kiri : positif
Kanan : negative
o Clubbing jari-jari : positf (kiri)
o Varises tungkai : negative
- Columna vertebralis
o Inspeksi : kelainan bentuk : tidak tampak
o Kaku kuduk : tidak ada

5. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1) Data subjektif
a. Keadaan sbelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan jam tidur cukup. Klien tidur jam 22.00 bangun pagi jam 06.00. kadang-kadang siang
hari digunakan untuk istirahat 1-2 jam
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. A.T. mengatakan sekarang ini waktu tidak sadar terlihat tidur terus, dan saat pengkajian juga tidur
terus tapi kalau di panggil mata dibuka.

6. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn A.T. mengatakan klien melihat baik, pendengaran, penciuman baik. Tidak menggunakan kacamata
untuk melihat daya ingat baik.
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. A.T mengatakan setelah keluar dari Rumah sakit yang lalu, klien telah menggunakan kacamata, daya
ingat baik. Saat ini klien hanya di tempat tidur.
2) Data objektif
Klien kalau dipanggil membuka mata dengan spontan dan kalau ditanya klien mengangguk kepala

7. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan klien orang yang suka bergaul, tidak pemalu, pernah menjadi pengrus dalam rukun
keluarga, rukun kampung.
b. Keadaan sejak sakit.
Tn. A.T mengatakan setelah sakit klien lebih suka marah, apalagi kalau terdengar rebut dalam rumah
tangga.

2) Data Objektif
a. Kontak mata : baik
b. Rentang perhatian : masih belum jelas
c. Suara dan cara bicara : belum ada

8. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1)Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan klien suka bergaul, pergi ibadah, rukun keluarga dan rukun kampong, pernah
menjadi pimpinan dalam organisasi.
b. Keadaan sejak sakit :
 Tn. A.T mengatakan, klien tidak pernha mengikuti kegiatan, klien tinggal di rumah.

2) Data Objektif
Klien tidak pernah dapat kunjungan dari kerabat dan keluarga, anak menantu baru 1 kali besuk.

9. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan tidak tahu menstruasi umur berapa, hubungan suami istri 2-3 kali. Klien sudah tidak
ber-KB
b. Keadaan sejak sakit :
Tn A.T. mengatakan selama sakit tidak pernah berhubungan suami istri, klien sudah menopause.

10. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan, klien tidak termasuk orang pendiam, tidak suka dendam
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. AT mengatakan, setelah sakit klien suka marah-marah, sampai saat ini

11. KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

1) Data Subjektif
Klien sebelum sakit, setiap hari minggu pergi ke Gereja, dan rajin beribadah kaum ibu. Tn AT
mengatakan sakit dari klien diserahkan sepenuhnya kepada Tuhan.
2) Data Objektif :
Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan dan mereka pasrah kepada Tuhan.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis dan
nervus vagus).
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

VI. KRITERIA NANDA, NOC, NIC

1. Kerusakan komunikasi verbal b/d gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis dan nervus vagus)
1) NANDA : impaired verbal communication-1983, 1996, 1998
Domain : 5-persepsi kognisi
Kelas : 5-komunikasi
Diagnosis : kerusakan komunikasi verbal
Pengertian : penurunan, keterlambatan atau ketidakmampuan untuk menerima, memproses,
mentransmisikan dan menggunakan system simbo

Batasan karakterisik :
 Sengaja menolak bicara
 Disorientasi waktu, tempat dan orang
 Ketidakmampuan berbicara dengan bahasa yang dominan
 Tidak dapat berbicara
 Kesulitan berbicara
 Tidak tepat dalam mengutarakan keinginan.
 Bicara gagap
 Dispnea
 Kontak mata tidak ada, kesulitan dalam mengikuti pilihan

2) Clien outcomes :
a. Kemampuan komunikasi
b. Komunikasi ; kemampuan ekspresif
c. Komunikasi ; kemampuan reseptif

3) Nursing Outcomes : communication ability (0902)

Domain : physiologic health (II)
Class : neurocognitive (j)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)

Indicator :
090201 menggunakan bahasa tulisan
090202 menggunakan bahasa singkat
090203 menggunakan gambar dan menggambar
090204 menggunakan tanda bahasa
090205 menggunakan bahasa non verbal

4) Nursing interventions : active listening (4920)

Aktivitas :
 Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberikan stimulasi secara sebagai komunikasi
 Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan
 Sring berikan pujian positif pada pasien yang berusaha untuk berkomunikasi.
 Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain yang memberikan informasi kepada keluarga.
 Libatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan rencana komunikasi.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

1) NANDA : impaired physical mobility-1973, 1998.
Domain : 4-aktivitas/istirahat
Kelas : 2-aktivitas/latihan
Diagnosis : kerusakan mobilitas fisik
Pengertian : keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu atau
lebih ekstremitas.
 Batasan karakteristik :
 Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin
 Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar
 Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus
 Keterbatasan ROM
 Sulit berbalik
 Tak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis
 Gerakan menyebabkan tremor

2) COC :
a. Ambulasi ; berjalan
b. Ambulasi ; kursi roda
c. Pergerakan sendi ; aktif
d. Tingkat mobilitas
e. Perawatan diri ; aktivitas hidup sehari-hari

3) NOC : mobility level (0208)

Domain : functional health (I)
Class : mobility (I)
Scale : dependent, does not participate to completely independent ©

Indikator :
020801 menunjukkan keseimbangan
020802 menunjukkan keseimbangan posisi tubuh
020803 gerakan otot
020804 gerakan sendi
020806 ambulasi berjalan

4) NIC : exercise theraphy ; ambulation (0221)

Aktivitas :
 Tentukan tingkat motivasi untuk mempertahankan atau meningkatkan mobilitas sendi dan otot.
 Atur posisi pasien dengan postur tubuh dengan benar
 Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam berdasarkan jadwal.
 Gunakan ahli terapi fisik/okupsi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien
 Dukung pasien/keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis
 Berikan penguatan positif selama aktivitas

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
28-30/07- Kerusakan o Mengobservasi tanda- S:
2009 komunikasi tanda vital T:180/90 o Tn. A.T. mengatakan
Jam 08.00 verbal mmHg,N:84x/m,R:24x/m,SB:36, klien mengunakan
wita-13.00 berhubungan 5Oc. bahasa isyarat dalam
wita dengan o Membantu Kemampuan klien mengkomunikasikan
gangguan dalam berkomunikasi dengan sesuatu.
fungsi nervus bercakap-cakap dengan klien O:
VII (nervus tetapi klien sulit untuk berbicarao Hipersaliva
facialis dan karena lidah terasa kaku o Bicara tidak jelas
nervus vagus). o Memberi pertanyaan pada klien A:
dan klien merespon pertanyaan o Masalah belum teratasi
yang diajukan oleh perawat tapi P:
kata-kata yang diucapkan tidak o Lanjutkan intervensi
jelas. o Monitor Tanda-tanda
o Menganti cairan IVFD vital
RL+Farbion 1 : RL 1=14 o 090201 menggunakan
Tetes/menit bahasa tulisan
o Melayani pemberian obat oral o 090202 menggunakan
allopurinol 100 mg 0-0-1. bahasa singkat
o Melayani injeksi Brainact o 090203 menggunakan
2x500mg ,Ranitidin 2x1 gambar dan
amp,Ceftriaxone 2x1 gram IV menggambar
o 090204 menggunakan
tanda bahasa

o 090205
gunakan bahasa non
verbal
28-30/07- Ganguan 1.Mengobservasi Tanda-Tanda S :-
2009 mobilitas fisik Vital O:
Jam 08.00 berhubungan T: 160/90 o Klien terbaring lemah
wita-13.00 dengan Mmhg,N:84x/M,R:28x/M, ditempat tidur
wita gangguan SB:36,6 Oc o Klien tidak bisa
pemenuhan 2. Melakukan mobilisasi fisik melakukan aktivitas
ADL ditempat tidur tiap 2 jam dan sendiri
mengosok baby oil.
3. mengatur posisi pasien dengan A:
postur tubuh dengan benar o Masalah belum teratasi
4. Dukung pasien/keluarga untuk
memandang P:
keterbatasan dengan realistis o Lanjutkan intervensi
5. berikan penguatan positif selamao 020801 menunjukkan
aktivitasIntoleransi aktivitas keseimbangan
berhubungan dengan kelemahano 020802 menunjukkan
keseimbangan posisi
tubuh
o 020803 gerakan
otot
o 020804 gerakan
sendi
o Observasi tanda-tanda
vital
N Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NURSE CARE PLANING
O NOC

1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektifberhubungan NOC:

dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status : Airway patency  Berikan O2 ……l/m
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma
 Aspiration Control  Anjurkan pasien unt
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Posisikan pasien un
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan
…………..pasien menunjukkan keefektifan jalan  Lakukan fisioterapi
nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.  Keluarkan sekret de
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
DS:  Auskultasi suara na
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah,  Berikan bronkodila
DO: tidak ada pursed lips)  Monitor status hem
- Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Berikan pelembab u
- Orthopneu merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Berikan antibiotik :
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Cyanosis  Atur intake u
abnormal)
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) keseimbangan.
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor
- Kesulitan berbicara  Monitor respirasi da
yang penyebab.
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Pertahankan hidrasi
 Saturasi O2 dalam batas normal
sekret
- Produksi sputum  Foto thorak dalam batas normal
 Jelaskan pada pasie
- Gelisah
peralatan : O2, Suct
- Perubahan frekuensi dan irama nafas

2 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan  Circulation status  Monitor TTV
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
 Neurologic status  Monitor AGD, ukura
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri
 Tissue Prefusion : cerebral dan reaksi
dan vena
Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplo
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan  Monitor level kebing
DO
cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor tonus otot pe
- Gangguan status mental
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang  Monitor tekanan intr
- Perubahan perilaku diharapkan
 Catat perubahan pasi
- Perubahan respon motorik  Tidak ada ortostatikhipertensi
 Monitor status cairan
- Perubahan reaksi pupil  Komunikasi jelas
 Pertahankan paramet
 - Kesulitan menelan  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Tinggikan kepala 0-4
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Pupil seimbang dan reaktif dan order medis

- Abnormalitas bicara  Bebas dari aktivitas kejang

 Tidak mengalami nyeri kepala

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi m

kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food and Fluid Intake kalori dan nutrisi ya
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau c. Weight Control  Yakinkan diet yan
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, untuk mencegah ko
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
psikologis atau ekonomi.  Ajarkan pasien ba
selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
DS: harian.
 Albumin serum
- Nyeri abdomen  Monitor adanya pen
 Pre albumin serum
- Muntah  Monitor lingkungan
 Hematokrit
- Kejang perut  Jadwalkan pengoba
 Hemoglobin
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan makan
 Total iron binding capacity
DO:  Monitor turgor kulit
 Jumlah limfosit
- Diare  Monitor kekeringan
Ht
- Rontok rambut yang berlebih
 Monitor mual dan m
- Kurang nafsu makan
 Monitor pucat, ke
- Bising usus berlebih
konjungtiva
- Konjungtiva pucat
 Monitor intake nunt
- Denyut nadi lemah
 Informasikan pada
nutrisi
 Kolaborasi dengan
makanan seperti NG
adekuat dapat diper
 Atur posisi semi fow
 Kelola pemberan an
 Anjurkan banyak mi
 Pertahankan terapi I
 Catat adanya edem
dan cavitas oval
4 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya
 Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas aktivitas

 Kelemahan menyeluruh  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor ya

 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Monitor nutrisi dan
kebutuhan …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas  Monitor pasien aka
Gaya hidup yang dipertahankan. dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan

DS: 
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai Monitor respon kard
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR disritmia, sesak n
 Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) hemodinamik)
kelemahan.
secara mandiri  Monitor pola tidur da
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Kolaborasikan denga
beraktivitas.
merencanakan prog
DO :
 Bantu klien untuk me
dilakukan
 Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi  Bantu untuk memilih
terhadap aktifitas dengan kemampuan

 Perubahan ECG : aritmia, iskemia  Bantu untuk mengide

yang diperlukan unt
 Bantu untuk mendpa
roda, krek
 Bantu untuk mengid
 Bantu klien untuk me
 Bantu pasien/keluarg
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan
 Bantu pasien untuk m
penguatan
 Monitor respon fisik,
5 Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane
motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Monitor kemempuan
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: mandiri.
nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
 Klien terbebas dari bau badan  Monitor kebutuhan
kelemahan dan kelelahan.
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan kebersihan diri, berp
untuk melakukan ADLs  Sediakan bantuan sam
DO : melakukan self-care
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan  Dorong klien untuk
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, normal sesuai kema
ketidakmampuan untuk toileting
 Dorong untuk melaku
ketika klien tidak m
 Ajarkan klien/ kelua
untuk memberikan
mampu untuk melak
 Berikan aktivitas rutin
 Pertimbangkan usia
aktivitas sehari-hari

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Alamat : Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Protestan
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Diagnosa medis : Stoke Hemoragik
 Tgl Masuk RS : 23 Mei 2013
Tgl Masuk ICU : 30 Mei 2013
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2013
No. RM : 190405

B. Keluhan Utama

Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

C. Riwayat Penyakit

Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa
berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat di
bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan
pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus yang
diderita Pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi keponakan
pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
F. Genogram

X
X

Keterangan:
: Laki-laki
 : Perempuan
: Pasien
: Dalam satu rumah
X : Meninggal

Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama seorang yang
mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan tetapi mereka sudah
berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.

G. Primary Suvey

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing

Respiratory rate : 24
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.

3. Circulation

Suhu : 37,1 °C
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
Turgor kulit : Buruk
Mata : Tidak cekung
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4. Disability

Tingkat kesadaran : Sopor

GCS: E=2 M=2 V=2
Pupil :Isokor

5. Eksposure
 Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas
debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6. Fluid

Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7. Gastric

Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Klien tampak lemah

Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna putih,
lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata

Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak
ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan nasal
kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran
limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thorak
 Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan tidak
terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.

Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa,
tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,

Perkusi : Perkusi paru resonan

Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan
irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

9. Payudara

Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah

aerola,Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10. Abdomen

Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak
terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11. Genetalia dan perineal

Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih

12. Ekstermitas

Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan warna kulit akibat
bedtres yang lama. Terdapat udema
wah : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
I. Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan
sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari.
Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah sakit
yaitu peptisol/ diabetasol

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari
sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning
jernih.

4. Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien tidak
dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien
sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity
daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien biasa
tidur siang.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,

7. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum
pernah memiliki suami maupun anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

 Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan.Sewaktu masih
sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
23 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140

Urea 17 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2

Cholesterol 293 mg/dl 50-250

HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55

LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150

Trigliserida 129 mg/dl 0-150

SGOT 19 u/L 0-37

SGPT 10 u/L 0-42
Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7

K 3,3 mmol/L 3,4-5,4

Na 145 mmol/L 135-155

Cl 113 mmol/L 95-108

HbsAg - Negatif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 7,36 103/UL 4,8-10,8

RBC 4,47 106 /UL P : 4,7 – 6,1

W : 4,2-5,4
 HGB 12,0 gr/dl P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl

HCT 7,0 % P : 42-52 %

W : 37-47%

PLT 356 103/UL 150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Warna Kuning Kuning Muda-Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1017 1015-1030

pH 5,5 4,0-7,8

Leukosit 2+ -

Nitrit - -

Protein 3+ -

Glukosa - -

Keton - -

Urobilinogen - -

Eritrosit 3+ -

Sedimen
- Sel epitel 1 1
- Leukosit 10-15 0-5/LPB
- Eritrosit 15-25 0-2/LPB
- Kristal - -
- Silinder
Hyalin + -
Granula + -

2. Hasil CT SCAN 31 Mei 2013

 Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55.
Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3. Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013

Sinus Rhytme

4. Terapi obat
Nama obat Komposisi Indikasi

30 Mei 2013

Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g pengobatan infeksi saluran nafa
bawah, Otitis media bakteri akut, In
dan struktur kulit

Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruksi kr

Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit kepa

gigi, demam yg menyertai flu & stlh
imunisasi.

Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada lansia

Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo, an

megaloblastik krn defisiensi vit B12.
Neuropati perifer.

Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular, penang

penigkatan tekanan darah, yang tidak
selama operasi, hipertensi dala keada
adarurat
Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g,
CaCl₂dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat 2.586 g,
Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air untuk
injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
Perbaikan kebutuhan karbohidrat, ca
elektrolit pada tahap pre, intra & pas
operasi, dehidrasi isotonik & kehilan
extracellular.

31 Mei 2013

Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g pengobatan infeksi saluran nafas bag
bawah, Otitis media bakteri akut, Inf
dan struktur kulit

Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruksi kr

Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit kepa

gigi, demam yg menyertai flu & stlh
imunisasi.

Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada lansia

Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo, an

megaloblastik krn defisiensi vit B12.
Neuropati perifer.

Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular, penang

penigkatan tekanan darah, yang tidak
selama operasi, hipertensi dala keada
adarurat

Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g,
CaCl₂dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat 2.586 g,
Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air untuk
injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
Perbaikan kebutuhan karbohidrat, ca
elektrolit pada tahap pre, intra & pas
operasi, dehidrasi isotonik & kehilan
extracellular.

1 juni 2013

Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g pengobatan infeksi saluran nafas bag
bawah, Otitis media bakteri akut, Inf
dan struktur kulit

Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruksi kr

Kalnex Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Tranexamic Untuk fibrinolisis lokal seperti epista
acid100 mg prostatektomi, konisasi serviks, Edem
angioneurotik hereditas, Pendarahan
 sesudah operasi secara umum,Pendar
sesudah operasi gigi pada penderita h

Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada lansia

Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo, an

megaloblastik krn defisiensi vit B12

Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular, penang

penigkatan tekanan darah, yang tidak
selama operasi, hipertensi dala keada
adarurat

5. Pathway Kasus
Hipertensi

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat

dalam darah

Lemak nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit
(trombus) Penyempitan pembuluh darah

Pembuluh darah menjadi

kaku Tekanan Kapiler meningkat

Pembuluh darah
pecah Peningkatan volume
interstisial

Stroke
hemoragic Udema
Kelebihan Volume Cairan

Proses metabolisme dalam otak terganggu Penurunan suplay darah & O2 ke

otak

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilasris Penurunan fungsi N. IX dan X

Disfungsi N XI Proses menelan tidak efektif

(Assesorius)
Refluks Disfagia
Kelemahan Anggota

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gerak

Kerusakan
Mobilitas Fisik

Defisit
Perawatan Diri
K. Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah

Data Subyektif : - Gangguan aliran arteri Ketidakefektifan

Data Obyektif : atau vena perfusi jaringan
serebral
a. Tingkat kesadaran : sopor
b. GCS
E:2 V:2 M :2
c. Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak
sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1 tahun
yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri 2mm/2mm,
reaksi cahaya +/+.

Data Subyektif : - Kelemahan Defisit Perawatan Diri

Data Obyektif : Total

a. Klien mengalami kelemahan pada ekstrimitas

sebelah kanan
b. Klien tidak mampu melakukan perawatan diri
mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan dan
eliminasi karena mengalami penurunan
kesadaran

Data Subyektif : - Kontraktur atau kaku Hambatan mobilitas

Data Obyektif : sendi Fisik

a. Klien tampak lemah

b. Klien mengalami kelemahan pada anggota
gerak sebelah kanan
c. Klien mengalami penurunan kesadaran
d. Tingkat kesadaran : sopor
e. Vital Sign:
TD : 201/133 mmHg
 MAP : 137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%

Data Subyektif : Penyakit kronis Ketidakseimbangan

Keluarga mengatakan Selama di Rumah sakit (Stroke) nutrisi kurang dari
selama 8 hari sebelum masuk ICU pasien kebutuhan tubuh
minum susu dari rumah sakit melalui NGT
Data Obyektif :
a. Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Tingkat kesadaran : Sopor
c. Membran mukosa kering
d. Konjungtiva pucat
e. Terpasang NGT dengan residu berwarna kuning
f. Bising usus 8 x/menit
g. Klien mengalami kelemahan otot
h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i. Edema pada Ekstermitas atas dan ekstermitas
bawah
j. Turgor kulit buruk
k. WBC 7,36
l. RBC 4,47
m. HGB 12,0
n. HCT 7,0
o. PLT 356
 DS=- Gangguan mekanisme Kelebihan volume
Data Obyektif regulasi cairan

a. Klien mengalami edema pada ekstermitas atas

dan bawah
b. TD : 201/133 mmHg
c. HR : 64 x/menit
d. Turgor kulit : Buruk
e. Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei
Balance cairan = Intake cairan – Output
Cairam
1200 cc – 1650 cc
= + 450 cc

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur

M. Nursing Care Plan

No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan

1 Ketidakefektifanperfusi NOC : NIC :

jaringan cerebral Circulation status  Monitor TTV
berhubungan dengan
Setelah dilakukan asuhan  Monitor GCS, ukuran pupil,
gangguan aliran arteri
keperawatan selama 3x24 jam ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
atau vena
diharapkan ketidakefektifan perfusi  Monitor adanya diplopia, pandangan
jaringan cerebral teratasi dengan kabur, nyeri kepala
kriteria hasil:
 Monitor level kebingungan dan
 Tekanan systole dan diastole dalam orientasi
rentang normal
 Monitor tonus otot pergerakan
TD : Sistole : 120-140 mmHg
 Pertahankan pemberian O2
Diastole : 70 – 90 mmHg
 Catat perubahan pasien dalam
 HR : 60 – 100 x /menit merespon stimulus
RR : 15-22 x/menit  Monitor status cairan
S : 36 – 37,5ºC  Kolaborasi pemberian obat
 Pupil seimbang dan reaktif. Diameter neuroprotektif
kanan/kiri
2/2, reaksi +/+
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tingkat kesadaran samnolen

2 Kelebihan Volume Setelah dilakukan asuhan a. Pantau pengeluaran urine, catat

cairan b.d gangguan keperawatan selama 3x 24 jam maka jumlah dan warna saat dimana
mekanisme regulasi volume cairan seimbang dengan diuresis terjadi.
Rasional: Pengeluaran urine
indikator:
mungkin sedikit dan pekat karena
 volume cairan stabil dengan penurunan perfusi ginjal. Posisi
keseimbangan masukan terlentang membantu diuresis
danpengeluaran sehingga pengeluaran urine dapat
 bunyi nafas bersih/jelas ditingkatkan selama tirah baring.
b. Pantau/hitung keseimbangan
 tanda vital dalam rentang yang dapat
pemasukan dan pengeluaran selama
diterima, berat badan stabil
24 jam
 tidak ada edema Rasional: Terapi diuretic dapat
disebabkan oleh kehilangan cairan
tibatiba/berlebihan (hipovolemia)
meskipun edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk atau tirah baring
dengan posisi semifowler selama
fase akut.
Rasional: Posisi tersebut
meningkatkan filtrasi ginjal dan
menurunkan produksi ADH
sehingga meningkatkan diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional: Hipertensi dan
peningkatan CVP menunjukkan
kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti paru, gagal
jantung.

3 Ketidakseimbangan NOC:
nutrisi kurang dari Nutritional status: Adequacy of
kebutuhan tubuh nutrient
berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan
kesulitan menelan dan
keperawatan selama 3x 24 jam,
mengunyah
diharapkan nutrisi kurang teratasi
dengan kriteria hasil :
a. Memiliki nilai laboratorium dalam
e.
batas normal
b. Mempertahankan massa tubuh dan f.
berat badan dalam batas normal 60-
g.
64 kg
c. Mentoleransi diet yang dianjurkan
d. Tidak ada muntah
4 Defisit perawatn diri Self care : Activity of Daily Living
total berhubungan (ADLs)
dengan intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau badan
e. Kaji bisisng usus. Catat keluhan
anoreksia, mual, distensi abdomen
dan konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral (terjadi
pada GJK lanjut) dapat
mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
f. Pemberian obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
g. Konsul dengan ahli diet.
Rasional: perlu memberikan diet
yang dapat diterima klien yang
memenuhi kebutuhan kalori dalam
pembatasan natrium.
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
c. Monitor adanya penurunan BB dan
gula darah
d. Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
h. Monitor intake nutrisi
i. Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
j. Pertahankan terapi IV line
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
  Dapat melakukan ADLS dengan  Sediakan bantuan sampai klien
bantuan mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.

5 Hambatan mobilitas NOC : NIC :

fisik berhubungan Mobilisasi a. Monitor nutrisi dan sumber energi
dengan kaku sendi atau yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan
kontraktur
keperawatan selama 3x24 jam b. Monitor respon
diharapkan klien mobilisasi di tempat kardiovaskuler terhadap aktivitas
tidurdengan Kriteria Hasil : (takikardi, disritmia, sesak nafas,
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR c. Monitor pola tidur dan lamanya
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat tidur/istirahat pasien
d. Pantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan
e. Bantu pasien untuk mengubah
posisi secara berkala
f. Pertahankan pemberian oksigen

N. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Hari Pertama Tanggal 30 Mei 2013
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 – 14.00) S=-

jaringan cerebral
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan
 berhubungan dengan dan reaksi. ( jam 13.45)
gangguan aliran arteri atau
3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon O=
vena stimulus. (jam 13.45)  Vital Sign tiap jam terlampir
4. Memonitor status cairan (jam 13.00). perkembangan RM12 ( jam 11.00-21.0
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( ja
6. Kolaborasi dalam pemberian  Input IVFD Futrolit 100 ml ( jam 13.30
 Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).  Output Urine = 100 ml ( jam 13.30)
 Farmakologi : Brainact 500mg,Farbion drip  O2 3 liter/menit ( jam 12.00)
1ampul 3 ml, Ranitidine 50 mg  Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( j
dan Methylprednisolone 125mg.
 Therapy farmakologi telah dilaksanaka
dokter. ( jam 18.00)

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, ke
reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pa

2 Kelebihan volume cairan 1. Monitor balance cairan ( 13.00) S=-

tubuh b.d gangguan
2. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
mekanisme regulasi
O=
 Input futrolit 100 ml
 Urin 100ml ( jam 11.00)
 TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

3. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00). S =-

 jaringan cerebral2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan
berhubungan dengan dan reaksi. ( perjam, 14.00 – 21.00). O=
gangguan aliran arteri atau3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon  Vital Sign tiap jam terlampir
vena stimulus. (jam 20.00) perkembangan RM12
4. Memonitor status cairan (jam 20.00)  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.( perjam,  Input Asering dan diit 650 ml (16.00)
14.00 – 21.00).
 Output Urine = 300 ml ( jam 20.30)
 O2 3 liter/menit

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi :
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, ke
reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pa

4 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=-

tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
mekanisme regulasi
O=
 Input futrolit dan diit 200 ml ( jam 20.3
 Urin 100 ml ( jam 20.45)
 Balance cairan + 100
 TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

5 Hambatan Mobilitas1. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap S= -

Fisikberhubungan dengan aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
kaku sendi atau kontraktur diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik).
O=
(perjam, 14.00-21.00).
 Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas
 2. Memantau perkembangan motorik 
pasien. O2 nassa kanul 3 liter/menit.
(15.00)
3. Memantau respon oksigen pasien terhadap A = Masalah teratasi sebagian
aktivitas keperawatan.(perjam, 14.00-21.00)
4. Mempertahankan pemberian oksigen.(perjam,
14.00-21.00) P = Lanjutkan Intervensi
1. Monitor respon kardiovaskuler terhada
2. Pantau perkembangan motorik pasien.
3. Pantau respon oksigen pasien terh
keperwatan.
4. Pertahankan pemberian oksigen.

6 Defisit perawatn diri total Memonitor kemampuan klien untuk perawatan S=-
berhubungan dengan diri yang mandiri. ( Jam 14.50)
intoleransi aktivitas  Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk O=
alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
 Pasien mengalami penurunan kesadara
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
(15.00)  Pasien tampak bersih dan wangi se
personal hygiene. ( jam 15.30)
 Membantu sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.(15.00)  Pasien tampak belum bisa melakukan
mandiri ( jam 16.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam melakukan self car

7 Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – 07.00). S= -

jaringan cerebral2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan
berhubungan dengan dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam O=
gangguan aliran arteri atau 07.00)
vena  Vital sign perjam terlampir
3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon perkembangan RM12
stimulus. (05.00)
 Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
4. Memonitor status cairan (06.00)
 Input IVFD Futrolit dan diit 1200 ml (
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)
 Output Urine = 1650 ml ( jam 06.30)
  Cairan Balance 24 jam -450 ml ( jam 0
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( j

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, ke
reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pa

8 Hambatan Mobilitas
a. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap S= -
Fisikberhubungan dengan aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
kontraktur. diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik).
O=
(05.00)
 Vital sign perjam terlampir
b. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (05.00) perkembangan RM12

c. Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam 
21.0 – 07.00)
d. Memantau kemampuasn pasien mobilisasi di
tempat tidur. (05.00 – 07.00).
Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas
 O2 nassa kanul 3 liter/menit.
 Pasien tampak bedrest ditempat tid
menggerakkan anggota tubuh s
jam 07.30)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien
 9 Defisit perawatan diri total
a. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan S=-
berhubungan dengan diri yang mandiri.
intoleransi aktivitas b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien O=
untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
 Pasien mengalami penurunan kesa
berpakaian, berhias, toileting dan makan. (
tingkat kesadaran somnolent ( jam 04.0
jam 04.30)
 Pasien tampak bersih dan wangi se
c. Membantu sampai klien mampu secara utuh
personal hygiene ( jam 04.45)
untuk melakukan self-care. ( jam04.50)
 Pasien tampak belum bisa melakukan
mandiri ( jam 05.0)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi

Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 08.00 – 07.00). S=-

jaringan cerebral
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan O=
berhubungan dengan dan reaksi, ( jam 13.40)
 Vital Sign perjam terlampir
gangguan aliran arteri atau
3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon perkembangan RM12
vena
stimulus. (13.40)  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
4. Memonitor status cairan (13..00)  Input IVFD Futrolit 550 ml ( jam 13.45
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)  Output Urine = 150 ml ( jam 13.45)
 Balance + 400 ( jam 13.45)
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2

A=
Masalah belum teratasi

P=
 Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, ke
reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pa

2 Kelebihan volume cairan 3. Monitor balance cairan ( 13.00) S=-

tubuh b.d gangguan
4. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00) O=
mekanisme regulasi
 Input futrolit 200 ml ( jam 13.45)
 Urin 150 ml ( jam 13.45)
 TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

3 Defisit perawatn diri total

a. Melakukan oral hygiene (07.45) S=-
berhubungan dengan O=
intoleransi aktivitas
 Pasien tampak bersih pada baian
dilakukan oral; hygiene ( jam08.00)
 Pasien tampak belum bisa melakukan
mandiri ( jam 09.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL d

4.. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00). S=-

jaringan cerebral
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan O=
berhubungan dengan dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam
 Vital sign perjam terlampir
 gangguan aliran arteri atau 20.00) perkembangan RM12
vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( ja
stimulus. (20.45)  Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1 ( j
4. Memonitor status cairan (20.00)  Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1 (
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (20.45)  Input Futrolit + diit diabetasol = 800 m
 Output 350 ( jam 20.30)
 Balance + 450 ml ( jam 20.50)
 O2 3 liter/menit

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi.
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, ke
reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pa

5 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=-

tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00) O=
mekanisme regulasi
 Input futrolit 400 ml
 Urin 600 ml ( jam 20.50)
 Balance cairan -200 ( jam 20.50)
 TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi

6. Hambatan mobilisasia. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap S= -

berhubungan dengan aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
kontraktur. diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
O=
(15.20)
 Vital Sign perjam terlampir
b. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan. (15.20). perkembangan RM12

c. Mempertahankan pemberian oksigen (setiap  Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas
 jam)  O2 nassa kanul 3 liter/menit ( jam 15.5

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien

7. Defisit perawatan diri totala. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan S=-
berhubungan dengan diri yang mandiri.(jam 14.40)
intoleransi aktivitas b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien O=
untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
 Pasien mengalami penurunan kes
berpakaian, berhias, toileting dan makan. (
tampak bersih dan wangi setelah dila
15.00)
hygiene ( jam 15.50)
c. Membantu sampai klien mampu secara utuh
 Pasien tampak belum bisa melakukan
untuk melakukan self-care.( 15.00)
mandiri ( jam 15.50)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL d

8. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – 07.00). S=-

jaringan cerebral
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan
berhubungan dengan dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam
O=
gangguan aliran arteri atau 05.10)
vena  Vital Sign perjam terlampir
3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon perkembangan RM12
stimulus. (05.45)
 Suhu badan 36,90C ( jam 05.50)
4. Memonitor status cairan (06.00)
 Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (05.45)
 Input Futrolit + Diit deabetasol 1750 m
  Output Urine = 950 ml ( jam 06.50)
 Cairan Balance 24 jam + 800 ml ( jam
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, ke
reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pa

9. Hambatan moibilitas fisik Memonitor respon kardiovaskuler terhadap S= -

berhubungan dengan kaku aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
sendi atau kontraktur. diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (
O=
jam 16.50)
 Vital Sign Perjam terlampir
 Memantau respon oksigen pasien terhadap
perkembangan RM12
aktivitas keperawatan ( jam18.50)
 Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas
 Mempertahankan pemberian oksigen (
jam 18.50)  O2 nassa kanul 3 liter/menit. ( jam 20.5

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifita
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien.
4. Ajarkan latihan ROM pasif.
10. Defisit perawatn diri totala. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan S=-
berhubungan dengan diri yang mandiri. (05.00)
intoleransi aktivitas b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien O =
untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
 Pasien tampak bersih dan wangi se
berpakaian, berhias, toileting dan makan.(05.05)
personal hygiene. ( jam 06.00)
c. Membantu sampai klien mampu secara utuh
 Pasien tampak belum bisa melakukan
untuk melakukan self-care.(05.00)
mandiri. ( jam 06.510)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam ADL dan self care

11. Ketidakseimbangan nutrisi1. Memonitor turgor kulit S=-

kurang dari kebutuhan2. Memonitor mual dan muntah
tubuh berhubungan dengan
3. Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan O =
penyakit kronis (stroke).
jaringan konjungtiva  Turgor kulit buruk ( jam 20.50)
4. Memonitor intake nutrisi  Pasien terpasang NGT ( jam 20.50)
5. Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi Pemberian Makan melalui NGT
selama makan
 Diit diabetasol 250 gram
6. Mempertahankan terapi IV line
 Muntah tidak ada. ( jam 20.50)

A=
Masalah Teratasi

P=
Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor intake nutrisi
2. Mengatur posisi semi fowler atau
selama makan
3. Mempertahankan terapi IV line
Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni 2013
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi a. Memonitor TTV(perjam 08.00 – S = Klien mengatakan badannya terasa lemas.
jaringan cerebral 14.00)
berhubungan denganb. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , O=
gangguan aliran arteri atau kesimetrisan dan reaksi (13.45)
vena  TD 168/88 mmHg dan MAP 113
c. Memonitor tonus otot pergerakan.
 HR 94 x/menit
(10.20)
 RR 27 x/menit
d. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus(13.45).  SPO2 98%

e. Memonitor status cairan(13.00)  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+

f. Mengkaji adanya perubahan tingkat Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
kesadaran(13.45).  Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
 Input IVFD Futrolit 450 ml, (13.30)
 Output Urine = 250 ml (13.30)
 Balance + 200 ml (13.40)
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran spoor GCS E3, V2, M2(15.30)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,
dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

2 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 13.00) S=-

 tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam ( 07.00- O=
mekanisme regulasi 14.00)  Input futrolit + diit deabetasol 450 ml
 Urin 250 ml
 TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi

3 Defisit perawatn diri totala. Melakukan oral hygiene S=-

berhubungan dengan
intoleransi aktivitas
O=
 Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah
dilakukan oral hygiene(08.00)
 Pasien belum bisa melakukan self care secara
mandiri. (08.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu Pasien dalam ADL dan self care.

4. Hambatan Mobilitas fisik

a. Memonitor nutrisi dan sumber S= -
berhubungan dengan kaku energi yang adekuat(07.00)
sendi atau kontraktur. b. Melatih mobilisasi di tempat O=
tidur. (07.00)
 Vital sign perjam terlampir.
c. Memonitor respon
 Pasien tampak lemas. (09.00)
kardiovaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, Latihan miring kanan miring kiri/ 2jam.
diaporesis, pucat, perubahan Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
hemodinamik)  Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
d. Memantau respon oksigen pasien  O nassa kanul 3 liter/menit.
2
terhadap aktivitas
keperawatan (07.00)
e. Mempertahankan pemberian A=
oksigen (07.00) Masalah teratasi sebagian
P=
 Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien.
4. Ajarkan latihan ROM pasif.
5. Mobilisasi tempat tidur mika/miki per 2 jam

5. Ketidakefektifan perfusi a. Memonitor TTV S:-

jaringan cerebralb. Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,
berhubungan dengan kesimetrisan dan reaksi (13.00)
gangguan aliran arteri atau
c. Memonitor tonus otot
vena
pergerakan (13.00)
d. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus.
e. Monitor status cairan(13.00)
O=
 Vital sign terlampir
 Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
 Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
 Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
 Input IVFD Futrolit 450 ml
 Output Urine = 250 ml (14.00)
 Balance + 200 ml (14.00)
 O2 3 liter/menit
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,
dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

6 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=-

tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam (14.00- O=
mekanisme regulasi 21.00)  Input futrolit 700 ml (20.30)
 Urin 200 ml (20.30)
  Balance cairan +500 (20.30)
 TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi

7 Hambatan mobilitas fisik

a. Melatih mobilisasi ditempat tidur S= -
berhubungan dengan kaku dan ROM pasif. (16.00)
sendi atau kontraktur. b. Memonitor respon O=
kardiovaskuler terhadap aktivitas
 Vital sign terlampir
(takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan Latihan ROM Pasif (16.30)
hemodinamik)(16.00)  Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,(16.30)
c. Memantau respon oksigen pasien  O2 nassa kanul 3 liter/menit.
terhadap aktivitas
keperawatan (15.00)
A=
d. Mempertahankan pemberian
oksigen (15.30) Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Latihan ROM Pasif
2. Mobilisasi/ 4 jam
3. Pertahankan pemberian Oksigen

8. Defisit perawatan diri total

a. Memonitor kemampuan klien S=-
berhubungan dengan untuk perawatan diri yang mandiri.
intoleransi aktivitas b. Memonitor dan membantu O=
kebutuhan klien untuk alat-alat
 Pasien tampak bersih dan wangi setelah
bantu untuk kebersihan diri,
dilakukan personal hygiene.(16.30)
berpakaian, berhias, toileting dan
makan. (15.30)  Pasien belum bisa melakukan self care secara
mandiri. (16.30)
c. Membantu sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-
care. (15.30) A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
 1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan Self
Care

9. Ketidakefektifan perfusi a. Memonitor TTV S=-

jaringan cerebral
b. Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,
berhubungan dengan kesimetrisan dan reaksi (05.30)
O=
gangguan aliran arteri atau
c. Memonitor tonus otot  Vital Sign terlampir.
vena
pergerakan (05.30)
 Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
d. Catat perubahan pasien dalam
 Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
merespon stimulus.
 Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
e. Monitor status cairan(05.30)
 Input INFD Futrolit + diit deabetasol 2150
(06.30)
 Output Urine = 1150 ml (06.30)
 Cairan Balance + 1000 ml. (06.30)
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran Compos Mentis GCS E3, V2, M2

A=
Masalah teratasi sebagian.

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,
dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

10 Intoleransi aktifitasa. Memonitor nutrisi dan sumber S= -

berhubungan dengan energi yang adekuat.
ketidakseimbangan antarab. Melatih mobilisasi ditempat tidur O=
suplay oksigen dengan dan ROM pasif.(07.30)
kebutuhan  Vital Sign Terlampir
c. Memonitor respon
 Latihan ROM Pasif
kardiovaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,\ (09.30)
 diaporesis, pucat, perubahan O2 nassa kanul 3 liter/menit. (08.30)
hemodinamik)(06.30)
d. Memantau respon oksigen pasien
A=
terhadap aktivitas
keperawatan (06.40) Masalah teratasi sebagian

e. Mempertahankan pemberian
oksigen (06.30) P=
Lanjutkan Intervensi
1. Latihan ROM Pasif
2. Mobilisasi ditempat tidur
3. Kolaborasi dalam penurunan suplay oksigen 2
liter/menit.

11. Defisit perawatn diri total

a. Memonitor kemampuan klien S=-
berhubungan dengan untuk perawatan diri yang
intoleransi aktivitas mandiri. (05.20)
O=
b. Memonitor dan membantu
 pasien menunjukkan peningkatan kesadaran
kebutuhan klien untuk alat-alat
penuh.Pasien tampak bersih dan wangi setelah
bantu untuk kebersihan diri,
dilakukan personal hygiene. (08.30)
berpakaian, berhias, toileting dan
makan. (05.00)  Pasien tampak belum bisa melakukan self care
secara mandiri. (08.30)
c. Membantu sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-
care. (07.30) A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam ADL dan Self care