1.

Seorang pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sejam yang lalu dan dibawa ke IGD dengan
kesadaran menurun, tampak luka robek pada pelipis yang terus mengeluarkan darah, suara
napas gurgling dan tampak peningkatan vena jugularis. Terlihat trakhea deviasi ke kanan dan
nampak jejas di dada kiri korban. Hasil pemeriksaan vital sign didapatkan BP; 90/60 mmHg, Hr;
112x/menit teraba lemah, RR; 30x/menit, T; 38oC, SPO2; 84% dan Skala Nyeri berdasarkan BPS;
6. Tampak pasien tidak membuka mata meski diberi rangsang nyeri, suara mengerang dan
tampak fleksi abnormal, teraba krepitasi pada paha kanan dan pada tulang belakang.
Jelaskan tatalaksana pasien tersebut menggunakan algoritme Initial Assessment
a. Airway
Jawab :

A : Airway
Yang pertama kali harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Hal ini meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh benda asing, fraktur
tulang wajah, fraktur mandibula atau maxilla, fraktur laring/trakhea. Usaha uhtuk
membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal (servical spine control),
dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw trust. Jika dicurigai ada kelainan pada
vertebra servikalis berupa fraktur maka harus dipasang alat immobilisasi serta
dilakukan foto lateral servikal.
Pemasangan airway definitif dilakukan pada penderita dengan gangguan
kesadaran atau GCS (Glasgow Coma Scale) ≤ 8, dan pada penderita dengan gerakan
motorik yang tidak bertujuan.

B : Breathing

Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi
fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Dada penderita harus dibuka
untuk melihat ekspansi pernafasan dan dilakukan auskultasi untuk memastikan
masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau
darah dalam rongga pleura. Sedangkan inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan
kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.
Trauma yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension
pneumothoraks, flailchest dengan kontusio paru dan open pneumotoraks.
Sedangkan trauma yang dapat mengganggu ventilasi dengan derajat lebih ringan
adalah hematothoraks, simple pneumothoraks, patahnya tulang iga, dan kontusio
paru.

C : Circulation

a. Volume darah dan cardiac output

Perdarahan merupakan sebab utama kematian yang dapat diatasi dengan
terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi pada
trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti
sebaliknya.
 Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status
hemodinamik penderita yang meliputi :
– Tingkat kesadaran
Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang yang
mengakibatkan penurunan kesadaran.

– Warna kulit
Wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan
tanda hipovolemia.

– Nadi
Perlu dilakukan pemeriksaan pada nadi yang besar seperti arteri femoralis
atau arteri karotis kiri dan kanan untuk melihat kekuatan nadi, kecepatan,
dan irama. Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur, biasanya merupakan
tanda normovolemia. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda
hipovolemia, sedangkan nadi yang tidak teratur merupakan tanda gangguan
jantung. Apabila tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar maka merupakan
tanda perlu dilakukan resusitasi segera.

b. Perdarahan
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Sumber
perdarahan internal adalah perdarahan dalam rongga thoraks, abdomen,
sekitar fraktur dari tulang panjang, retroperitoneal akibat fraktur pelvis, atau
sebgai akibat dari luka dada tembus perut.

D : Disability/neurologic evaluation

Pada tahapan ini yang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi
pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat atau level cedera spinal. GCS / Glasgow
Coma Scale adalah sistem skoring sederhana dan dapat meramal outcome
penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi
atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma langsung.

E : Exposure/environmental

Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, biasanya dengan cara

menggunting dengan tujuan memeriksa dan mengevaluasi penderita. Setelah
pakaian dibuka penderita harus diselimuti agar tidak kedinginan.
2. Seorang pasien tiba-tiba jatuh dan tidak sadar di depan ruang tunggu pelayanan apotek rumah
sakit. Perawat yang lewat depan ruangan tersebut tiba-tiba melihat dan segera melakukan
pertolongan, jelaskan langkah-langkah pertolongan pasien tersebut menggunakan algoritme CPR
AHA 2015 (DRSCAB)
a. Danger
Jawab :
Pengenalan dan pengaktifan cepat sistem tanggapan darurat.
Jika melihat seorang yang tiba-tiba jatuh atau tidak responsive maka petugas kesehatan
harus mengamankan tempat kejadian dan memeriksa respon korban.

b. Response
Jawab :
Tepukan pada pundak dan teriakkan nama korban sembari melihat apakah korban tidak
bernafas atau terengah-engah. Lihat apakah korban merespon dengan jawaban, erangan
atau gerakan.

c. Shout On Call
Jawab :
Penolong harus memanggil bantuan terdekat setelah korban tidak menunjukkan reaksi.
Seperti layanan darurat Emergency 119 . Akan lebih baik bila penolong juga memeriksa
pernapasan dan denyut nadi korban seiring pemeriksaan respon pasien agar tidak menunda
waktu dilakukannya RJP

a. Circulation
Jawab :
Circulation support
Dalam guidelines 2015, hilangnya pernapasan yang normal dapat menjadi tanda
utama cardiac arrest pada orang yang tidak sadar. Pertama kali diperiksa adalah circulation,
jika nadi arteri karotis tidak teraba selama 10 detik, maka dapat segera dilakukan tindakan
RJP. Ini dengan pertimbangan bahwa oksigen masih tercukupi
Tindakan resusitasi jantung dalam usaha mempertahankan sirkulasi darah dengan
cara memijat jantung. Penilaian sistem sirkulasi darah dilakukan dengan menilai adanya
pulsasi arteri karotis.Penilaian ini maksimal dilakukan selama 10 detik. Bila tidak ditemukan
nadi maka dilakukan kompresi jantung yang efektif, yaitu kompresi dengan kecepatan
minimal 100 – 120x/menit, kedalaman 5 – 6 cm, memberikan kesempatan jantung
mengembang (pengisian ventrikel), waktu kompresi dan relaksasi sama, minimalkan
terputusnya kompresi dada, dan rasio kompresi dan ventilasi 30:2.

b. Airway
Jawab :
Airway control
Pembebasan jalan napas dan menjaga agar jalan napas tetap terbuka dan bersih.
Jalan napas normal dapat dinilai dengan
• Gerak napas yang normal baik dada maupun perut
• Suara napas yang bersih dan jernih, tanpa adanya suara tambahan seperti mendengkur,
suara berkumur atau serak/parau
• Dilakukan tanpa dirasakan atau usaha yang berlebihan
 • Aliran napas dapat dirasakan secara normal.
Bila tidak sadar, pasien diletakkan pada posisi terlentang pada alas keras ubin atau selipkan
papan kalau pasien di atas kasur. Jika tonus otot pasien hilang, lidah akan menyumbat faring dan
epiglotis akan menyumbat laring. Periksa apakah ada sumbatan di jalan napas.
Bila terdapat sumbatan di jalan napas berupa benda asing dapat dilakukan finger sweep, back
blow, heimlich maneuver atau chest thrust.
Jika tidak terdapat benda asing, pembebasan jalan napas dapat dilakukan dengan cara :
• Head tilt: leher diekstensikan sejauh mungkin dengan menggunakan satu tangan.
• Chin lift: dagu bagian sentral ditarik ke depan dengan menggunakan tangan yang lain.
• Jaw thrust: jari indeks dan lainnya ditempatkan pada kedua sisi antara sudut rahang dan
telinga serta rahang ditarik ke depan.

c. Breathing
Jawab :
Breathing support
Usaha ventilasi buatan dan oksigenasi dengan inflasi tekanan positif secara
intermiten dengan menggunakan udara ekshalasi dari mulut ke mulut, mulut ke hidung atau
dari mulut ke alat.
Penilaian pernapasan dengan memantau atau observasi dinding dada pasien:

• Look: naik dan turunnya dinding dada

• Listen: udara yang keluar saat ekshalasi
• Feel: merasakan aliran udara yang menghembus di pipi
Bila pasien bernapas, posisikan pasien dalam posisi pemulihan.Bila pasien tidak bernapas
atau pernapasan tidak adekuat, berikan napas buatan 2 kali.Setiap napas diberikan 1
detik dan terlihat menaikkan dinding dada.

3. seorang pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sejam yang lalu dan dibawa ke IGD dengan
kesadaran menurun, tampak luka robek pada pelipis yang terus mengeluarkan darah, suara napas
gurgling dan tampak peningkatan vena jugularis. Terlihat trakhea deviasi ke kanan dan nampak
jejas di dada kiri korban. Hasil pemeriksaan vital sign didapatkan BP; 90/60 mmHg, Hr;
112x/menit teraba lemah, RR; 30x/menit, T; 38oC, SPO2; 84% dan Skala Nyeri berdasarkan BPS; 6.
Tampak pasien tidak membuka mata meski diberi rangsang nyeri, suara mengerang dan tampak
fleksi abnormal, teraba krepitasi pada paha kanan dan pada tulang belakang.

Sebutkan diagnosis keperawatan yang muncul dari kasus diatas dan tuliskan masing-masing 2
intervensi dari diagnosis yang ditemukan diatas.

Diagnosa 1 :
Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, Suhu tubuh meningkat
Intervensi :
Manajemen hipovolemia
Observasi
- periksa tanda dan gejala hipovolemia (misl. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun)
- monitor intake dan output cairan

Terapeutik

- hitung kebutuhan cairan

- berikan posisi modified trendelenburg
- berikan asupan cairan

Edukasi:

- anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

- anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian cairan IV isotonis ( Nacl, RL)

- kolaborasi pemberian cairan IV hipotosis (misl. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- kolaborasi pemberian cairan koloid ( mis. Albumin, plasmanate)
- kolaborasi pemberian produk darah

diagnosa 2
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang dibuktikan
dengan teraba krepitasi pada paha kanan dan pada tulang belakang.
Intervensi :
Dukungan ambulasi

Observasi :
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik :
- Libatkan keluarga untuk bantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

Diagnosa 3:
Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik di buktikan dengan Skala Nyeri berdasarkan
BPS; 6. Tampak pasien tidak membuka mata meski diberi rangsang nyeri, suara mengerang dan
tampak fleksi abnormal.
Intervensi :
Manajemen nyeri

Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memepringan nyeri

Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategis meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandi

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik