Langihlangit / rahang atas terbelah (LB) I rioatr 1v; f-*l va ryy

Bibir atas terbelah (BB) I rio.r, 1r) I vu (v)

Lidah koior (LK) fl riuar< 1r1 Ivaryy

Gusi Radang (GR) I rio.n (r) [] v, ry)
Gigi kotor (Ktr) f] riorr 61 f-l v" (v)
[ - sebagian kotor

[ - seluruhnya kotor

Keadaan gigi
I serrat 1Snt1 f] Karies (Kar)

[ - sebagian kotor

l-l - seluruhnya kotor

IV PENILAIAN STATUS GIZI

Status Gizi I Normal (N) ! Gemuk (G) I Kurus (K)

Kurang Vit A (Xeropthalmia) I rioat g1 I vary1

Ixn T x2 tr
fl xrn n X3A tr
I xre n x3B
JIWA
Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME) I riour tr) f] v, ry)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasilpemeriksaan Hb gr o/o

Anemia fI rio.r (r) lI va fi)

Hasil pemeriksaan feses
Telur cacingan E riuar (r) fI v, ryy
Hasilpemeriksaan garam beryodium :

Memenuhisyarat fl rioat g1 [*] va 1v1

VII KEBUGARANJASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari Cepat detik
Gantung siku tekuk / detik
gantung angkat tubuh kali
Baring duduk kali Kesirnpulan :

Loncat tegak :
f AaiX sekali (8Sl
Tinooi ravan (a)
Loncatan Tertinqqi b)
Cm
Cm
E eaix (a/

Selisih (b - a) Cirr
I Sedang (S/

Lari Jarak sedanq menit d*iik

l1 Kurang(K)

Total nilai
[l Kurang sekali(KS)

Kampung Sawah, 201...^.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Kampung Sawah