SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARTINA
Kelahiran / Umur : Sidoan Barat. 08 Juli 1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Karya Mandiri Desa Sidoan Barat Kec. Sidoan
Selanjutnya disebut Pihak Pertama ( Pemberi Kuasa )
Nama : FATIMAH
Kelahiran / Umur : Sidoan. 21 April 1985
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Boyan Desa Sidoan Barat Kec. Sidoan
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ( Penerima Kuasa )

Bahwa Pihak Pertama memberikan Kuasa kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima
Kuasa dari Pihak Pertama untuk mengajukan permohonan Pembuatan / Penggantian
Perubahan KK dan Akta Kelahiran atas nama Pemberi Kuasa ke Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Parigi Moutong.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi KTP Pemberi Kuasa
2. Fotokopi KTP Penerima Kuasa;
3. Fotokopi KTP Anggota Keluarga yang Tercantum dalam KK
4. Fotokopi KK;
5. Surat Pengantar Permohonan Pembuatan / Penggantian / Perubahan KK dan
Akta Kelahiran;

Demikian surat kuasa ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoan Barat. 04 Januari 2020

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa

Materai
6000

KARTINA FATIMAH