Muara Beliti, Juli 2019

Nomor : 445 / / RSUD.MB/2019

Lampiran :
Perihal : Pengajuan Berkas Akhir Klaim RJTL dan RITL
Peserta JKN-KIS Bulan Maret Pending2019

Kepada Yth
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Lubuk Linggau
Di –
Lubuk Linggau

Berikut ini kami ajukan jumlah berkas klaim pelayanan peserta JKN-KIS pada RSUD Muara
Beliti Kabupaten Musi Rawas untuk bulan pelayanan Maret (Pending) 2019 sebesar
Rp.2.359.300,- (Dua Juta Tiga Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Tiga Ratus Rupiah)dengan
rincian sebagai berikut:

Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan TXT Pengajuan Ket

Jml Kasus Jml Biaya Jml Kasus Jml Biaya

Maret (Pending)

Rawat Jalan 1 Rp. 295.500,- 1 Rp. 295.500-

Rawat Inap 1 Rp.2.063.800,- 1 Rp.2.063.800,-

Tagihan yang dimaksud mohon langsung di transfer melalui no rekening 803-310-000-24

pada Bank SUMSEL Syariah Lubuklinggau atas nama RSUD Muara Beliti Kabupaten Musi
Rawas.

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih.

Mengetahui
Direktur RSUD Muara Beliti
Kabupaten Musi Rawas

dr.Reny Syartika,M.Ec,Dev
Pembina IV.b
NIP. 19720117 200212 2 006
 Muara Beliti, Juli 2019
Nomor : 445 / / RSUD.MB/2019
Lampiran :
Perihal : Pengajuan Berkas Akhir Klaim RJTL dan RITL
Peserta JKN-KIS Bulan Mei 2019

Kepada Yth
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Lubuk Linggau
Di –
Lubuk Linggau

Berikut ini kami ajukan jumlah berkas klaim pelayanan peserta JKN-KIS pada RSUD Muara
Beliti Kabupaten Musi Rawas untuk bulan pelayanan Mei 2019 sebesar Rp. 13. 910.000,- (Tiga
belas Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah )dengan rincian sebagai berikut:

Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan TXT Pengajuan Ket

Jml Jml Biaya Jml Jml Biaya

Kasus Kasus

Mei 2019

1. Rawat Jalan 16 Rp. 3.498.700,- 16 Rp. 3.498.700,-

2. Rawat Inap 5 Rp. 10.411.300,- 5 Rp. 10.411.300,-

Tagihan yang dimaksud mohon langsung di transfer melalui no rekening 803-310-000-24

pada Bank SUMSEL Syariah Lubuklinggau atas nama RSUD Muara Beliti Kabupaten Musi
Rawas.

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih.

Mengetahui
Direktur RSUD Muara Beliti
Kabupaten Musi Rawas

dr.Reny Syartika,M.Ec,Dev
Pembina IV.b
NIP. 19720117 200212 2 006