KETERANGAN PINDAH / MUTASI

Nomor : 22.2/828/ SMP_RJ/I/2018

Nomor Induk : 610

Nama Siswa : Robiatul Khasna
Jenis kelamin :L
Kelas : IX – B, Semester 2
Agama : Islam
Tempat, tanggal lahir : Kupang, 02 April 2004
Nama orang tua / wali : MUHAMAD SAIBUDIN / SITTY NURHAYATI
Pekerjaan orang tua / wali : PNS
Alamat : Jl. Trikora RT 05/ RW 06 Kelurahan Airnata Kec.Oebobo
Kupang
Mulai masuk Sekolah tanggal : 20 Juli 2017
Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
Diterima di kelas : IX-B
Tanggal pindah / keluar : 22 Januari 2018
Pindah / keluar karena : Pindah domisili
Tujuan : ....................................
Catatan : Surat ini dilampiri Raport asli

Mojokerto, 22 Januari 2018

Kepala Sekolah
Photo
3X4

Drs. MOHAMAD YASIN

 SURAT KETERANGAN PINDAH/MUTASI
NOMOR : 22.2/ 58 /SMAS-RJ/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ;

Nama : KUSNAN, S.PdI

Jabatan : Kepala SMAS Rijan Pacet
Alamat : Candiwatu Pacet Mojokerto

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : A. AZRUL DIL HILMI

NISN : 0033637172
Tempat tanggal lahir : Sidoarjo, 20 Januari 2003
Alamat : Jl. Pesanggrahan 1/12. Tretes RT. 09/06 Prigen Pasuruan
Nama Orang Tua : H. Hardi Utoyo, M.Si / Hj. Ririn Maria Ulva

Telah mengajukan pindah sekolah dari SMAS Rijan Pacet Mojokerto.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacet, 13 April 2019

Kepala SMAS Rijan Pacet

KUSNAN, S.PdI
 Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Mojokerto

( Drs. YOKO PRIYONO, M.S.i)

Pembina Tingkat I
NIP. 19660409 198703 1 003
 KETERANGAN PINDAH / MUTASI
Nomor : 22.2/812/ SMP_RJ/2014

1. Nomor Induk : 394

2. NISN :
3. Nama Siswa : MUCHAMMAD KHOIRUL IBAD
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Kelas : VII
6. Agama : Islam
7. Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 11 Juli 2001
8. Nama orang tua / wali : M. KHOIRON NUUR
9. Pekerjaan orang tua / wali : Pedagang
10. Alamat : Somotuwo Jiyu Kutorejo Mojokerto
11. Mulai masuk Sekolah tanggal : 07 Juli 2014
12. Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
13. Diterima di kelas : VII
14. Tanggal pindah / keluar : 4 Nopember 2014
15. Pindah / keluar karena : Pindah Domisili

Mojokerto , 4 Nopember 2014

Kepala Sekolah
Photo
3X4

M. KHOIRUL IBAD Drs. MOHAMAD YASIN

Murid tersebut di atas diterima pada

Sekolah : …………………………………
Hari/tgl : …………………………………
Di Kelas : …………………………………
No Induk : …………………………………
Kepala Sekolah

__________________________________
Nip ;
 KETERANGAN PINDAH / MUTASI
Nomor : 22.2/809/ SMP_RJ/2014

16. Nomor Induk : 425

17. NISN :
18. Nama Siswa : DICKY NAFIS PURNAMA
19. Jenis kelamin : Laki-laki
20. Kelas : VII
21. Agama : Islam
22. Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 21 Maret 2001
23. Nama orang tua / wali : SELO PURNOMO / UMI MUKHLISAH
24. Pekerjaan orang tua / wali : Swasta
25. Alamat : Kembang 04/05 Kembang Belor
Pacet Mojokerto 61374 Jawa Timur
26. Mulai masuk Sekolah tanggal : 07 Juli 2014
27. Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
28. Diterima di kelas : VII
29. Tanggal pindah / keluar : 27 Oktober 2014
30. Pindah / keluar karena : Pindah Domisili

Mojokerto , 27 Oktober 2014

Kepala Sekolah
Photo
3X4

DICKY NAFIS PURNAMA Drs. MOHAMAD YASIN

Murid tersebut di atas diterima pada

Sekolah : …………………………………
Hari/tgl : …………………………………
Di Kelas : …………………………………
No Induk : …………………………………
Kepala Sekolah

__________________________________
Nip ;
 KETERANGAN PINDAH / MUTASI
Nomor : 22.2/807/ SMP_RJ/2014

31. Nomor Induk : 476

32. NISN :
33. Nama Siswa : MOHAMMAD ANJAR SETIAWAN
34. Jenis kelamin : Laki-laki
35. Kelas : VII
36. Agama : Islam
37. Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 08 Pebruari 2002
38. Nama orang tua / wali : Joko Sampurno
39. Pekerjaan orang tua / wali : Petani
40. Alamat : Pacet Mojokerto
41. Mulai masuk Sekolah tanggal : 07 Juli 2014
42. Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
43. Diterima di kelas : VII
44. Tanggal pindah / keluar : 26 Oktober 2014
45. Pindah / keluar karena : Pindah Domisili

Mojokerto , 26 Oktober 2014

Kepala Sekolah
Photo
3X4

MOH ANJAR SETIAWAN Drs. MOHAMAD YASIN

Murid tersebut di atas diterima pada

Sekolah : …………………………………
Hari/tgl : …………………………………
Di Kelas : …………………………………
No Induk : …………………………………
Kepala Sekolah

__________________________________
Nip ;
 KETERANGAN PINDAH / MUTASI
Nomor : 22.2/808/ SMP_RJ/2014

46. Nomor Induk : 0472

47. NISN : 0002509292
48. Nama Siswa : M. SYAIFUL ARDIYANSYAH
49. Jenis kelamin : Laki-Laki
50. Kelas : IX B
51. Agama : Islam
52. Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 14 Juli 2000
53. Nama orang tua / wali : ROMDONI
54. Pekerjaan orang tua / wali : Swasta
55. Alamat : Prambangan Kebomas Gresik
56. Mulai masuk Sekolah tanggal : 21 Juli 2013
57. Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
58. Diterima di kelas : VIII
59. Tanggal pindah / keluar : 23 Oktober 2014
60. Pindah / keluar karena : Pindah Domisili

Mojokerto , 23 Oktober 2014

Kepala Sekolah
Photo
3X4

M. SYAIFULLOH Drs. MOHAMAD YASIN

Murid tersebut di atas diterima pada

Sekolah : …………………………………
Hari/tgl : …………………………………
Di Kelas : …………………………………
No Induk : …………………………………
Kepala Sekolah

__________________________________
Nip ;
 KETERANGAN PINDAH / MUTASI
Nomor : 22.2/406/ SMP_RJ/2014

61. Nomor Induk : 0398

62. NISN : 9990254075
63. Nama Siswa : ILHAM BAHTIAR ZAIN
64. Jenis kelamin : Laki-laki
65. Kelas : IX
66. Agama : Islam
67. Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 15 Juli 1999
68. Nama orang tua / wali : CATUR MUJI SUBAGIO
69. Pekerjaan orang tua / wali : Swasta
70. Alamat : Jl. Zabrus A.14 KBD Surabaya
71. Mulai masuk Sekolah tanggal : 01 Juli 2014
72. Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
73. Diterima di kelas : IX
74. Tanggal pindah / keluar : 01 September 2014
75. Pindah / keluar karena : Pindah Domisili

Mojokerto , 01 September 2014

Kepala Sekolah
Photo
3X4

ILHAM BAHTIAR ZAIN Drs. MOHAMAD YASIN

Murid tersebut di atas diterima pada

Sekolah : …………………………………
Hari/tgl : …………………………………
Di Kelas : …………………………………
No Induk : …………………………………
Kepala Sekolah

__________________________________
Nip ;
 YAYASAN B I NA I N SAN I
SMP “R I J A N” PACET
PACET MOJOKERTO JAWA TIMUR
NSS : 202050314970 – NPSN : 20548822
Sekretariat : Jl. KO Hayam Wuruk No 22 Pacet Mojokerto 61374 Telp. 0321690544

KETERANGAN PINDAH / MUTASI

Nomor : 308 / SMP_RJ/III/2014

1. Nomor Induk : 229

2. Nama Siswa : AHMAD DHANIAL WIRAYUDHA
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Kelas : VII ( Tujuh )
5. Agama : Islam
6. Tempat, tanggal lahir : Jombang, 04 Desember 2001
7. Nama orang tua / wali : Hj. Ahmad Dhanial Wirayudha
8. Pekerjaan orang tua / wali : Swasta
9. Alamat : Rejoso Peterongan Jombang
10. Mulai masuk Sekolah tanggal : 9 Juli 2013
11. Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
12. Diterima di kelas : VII ( Tujuh )
13. Tanggal pindah / keluar : 05 Maret 2014
14. Pindah / keluar karena : Pindah Domisili
15. Lain – lain :
a. Lampiran surat ini terdiri atas raport asli
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat di terima kembali di Sekolah ini.

Mojokerto 05 Maret 2014

Kepala Sekolah
Photo
3X4

AHMAD DHANIAL WIRAYUDHA Drs. MOHAMAD YASIN

Murid tersebut di atas diterima pada

Sekolah : …………………………………
Hari/tgl : …………………………………
Di Kelas : …………………………………
No Induk : …………………………………

Kepala Sekolah

__________________________________
Nip ;
 YAYASAN B I NA I N SAN I
SMA “RIJAN” PACET
PACET MOJOKERTO JAWA TIMUR
Sekretariat : Jl. KO Hayam Wuruk No 22 Pacet Mojokerto 61374 Telp. 0321690544

KETERANGAN PINDAH / MUTASI

Nomor : 258 / SMA_RJ/III/2013

76. Nomor Induk : 162

77. Nama Siswa : MUHAMMAD BASOFI
78. Jenis kelamin : Lali-laki
79. Kelas : X ( Sepuluh )
80. Agama : Islam
81. Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 08 Desember 1995
82. Nama orang tua / wali : Mukti Al Sukti
83. Pekerjaan orang tua / wali : Swasta
84. Alamat : Gunung Gansir Bangle Beji Pasuruan
85. Mulai masuk Sekolah tanggal :1 Juli 2012
86. Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
87. Diterima di kelas : X ( Sepuluh )
88. Tanggal pindah / keluar : 6 Mei 2013
89. Pindah / keluar karena : Pindah Domisili
90. Lain – lain :
c. Lampiran surat ini terdiri atas raport asli
d. Setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat di terima kembali di Sekolah ini.

Mojokerto 06 Mei 2013

Kepala Sekolah
Photo
3X4

MUHAMMAD BASOFI Khasan S.Pd

Murid tersebut di atas diterima pada

Sekolah : …………………………………
Hari/tgl : …………………………………
Di Kelas : ……… No Induk : ………….

Kepala Sekolah

__________________________________
Nip ;
 KETERANGAN PINDAH / MUTASI
Nomor : 22.2/906/ SMP_RJ/2014

1. Nomor Induk : 0488

2. NISN :
3. Nama Siswa : IRMALAH WIDYA NINGRUM
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Kelas : VII
6. Agama : Islam
7. Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 25 Oktober 2001
8. Nama orang tua / wali : SUBASRI / YAYUK ITAFIA
9. Pekerjaan orang tua / wali : Swasta
10. Alamat : Kecapangan 06/03 Ngoro Mojokerto
11. Mulai masuk Sekolah tanggal : 01 Juli 2014
12. Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
13. Diterima di kelas : VII
14. Tanggal pindah / keluar : 22 September 2014
15. Pindah / keluar karena : Pindah Domisili

Mojokerto , 22 September 2014

Kepala Sekolah
Photo
3X4

IRMALAH WIDYA NINGRUM Drs. MOHAMAD YASIN

Murid tersebut di atas diterima pada

Sekolah : …………………………………
Hari/tgl : …………………………………
Di Kelas : …………………………………
No Induk : …………………………………
Kepala Sekolah

__________________________________
Nip ;
 KETERANGAN PINDAH / MUTASI
Nomor : 22.2/906/ SMP_RJ/2014

16. Nomor Induk : 0488

17. NISN :
18. Nama Siswa : MUHAMMAD AZIZ FATHONI
19. Jenis kelamin : Laki-laki
20. Kelas : VII
21. Agama : Islam
22. Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 25 Oktober 2001
23. Nama orang tua / wali : SUBASRI / YAYUK ITAFIA
24. Pekerjaan orang tua / wali : Swasta
25. Alamat : Kecapangan 06/03 Ngoro Mojokerto
26. Mulai masuk Sekolah tanggal : 01 Juli 2014
27. Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
28. Diterima di kelas : VII
29. Tanggal pindah / keluar : 22 September 2014
30. Pindah / keluar karena : Pindah Domisili

Mojokerto , 22 September 2014

Kepala Sekolah
Photo
3X4

IRMALAH WIDYA NINGRUM Drs. MOHAMAD YASIN

Murid tersebut di atas diterima pada

Sekolah : …………………………………
Hari/tgl : …………………………………
Di Kelas : …………………………………
No Induk : …………………………………
Kepala Sekolah

__________________________________
Nip ;
 KETERANGAN PINDAH / MUTASI
Nomor : 22.2/828/ SMP_RJ/I/2017

Nomor Induk : 661

NISN : 0037698461
Nama Siswa : NICO FIRMANSYAH
Jenis kelamin : Laki-laki
Kelas : VII-B
Agama : Islam
Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 25 Juli 2003
Nama orang tua / wali : SUSILO / RISMANI
Pekerjaan orang tua / wali : Wiraswasta
Alamat : Pandanarum Pacet Mojokerto
Mulai masuk Sekolah tanggal : 20 Juli 2016
Berasal dari Sekolah : SMP Rijan Pacet
Diterima di kelas : VII B
Tanggal pindah / keluar : 10 Januari 2017
Pindah / keluar karena : Pindah domisili
Tujuan : SMP BHAKTI Pacet
Catatan : Surat ini dilampiri Raport asli

Mojokerto, 19 Januari 2017

Kepala Sekolah
Photo
3X4

Drs. MOHAMAD YASIN