Pengkajian

a. Identitas pasien.
Nama :
Alamat :
Umur :
Diagnose medik :
Pendidikan :
Tanggal masuk :
Pekerjaan :
Tanggal pengkajian :

b. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat
kejadian, status kesadaran saat pengkajian, pertolongan yang di
berikan segera setelah kejadian.
c. Data fisik
1. Aktivitas atau istirahat.
 Adanya kelemahan, kaku, hilang keseimbangan.
 Kesadaaran menurun, kelemahan otot/ spasma
2. Peredaran darah/sirkulasi.
 Tinggi darah normal/ berubah(hipertensi),N
(brakardi,takikardi,disritmia).
3. Eliminasi.
 Verbal dapat menahan BAK dan BAB
 Blader dan bowel incontentia.
4. Makanan/ cairan
  Mual atau muntah
 Muntah yang memancar, masalah kesukaran menelan.
5. Persarafan/neurosensori
 Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia
seputar kejadian .
6. Kenyamanan / nyeri
 Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi
nyerinya, agak lama
7. Pernafasan.
 Perubahan pola nafas, stridor , ronchi
8. Pengkajian keamanaan.
 Ada riwayat kecelakaan.
 Terdapat terauma/ fraktur/ distorsi, perubahan
penglihatan, kulit
9. Konsep diri.
 Adanya perubahan tingkah laku.
 Kecemasan, berdebar, bingung, dellirum.
10. Interaksi social.
 Afasia motorik/ sensorik, berbicara tanpa arti,
berbicara berulang-ulang.