LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

PADA PENURUNAN KESADARAN

Disusun Oleh:
Febrio Esa Putra, S.Kep
1904133

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Dr.Ns.Putri Dafriani, S.Kep.MSc) (Ns.Hendra Harwadi, M.Kep)

Program Studi Profesi Ners

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI

Penurunan kesadaran merupakan salah satu kegawatan neurologi yang

menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final

common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan

sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila

terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak

dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. (Susan, 1998)

Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang

digunakan di klinik yaitu kompos mentis, delirium, somnolen, stupor atau

sopor, seikoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara

itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan

menggunakan skala koma Glasgow. (Carpenito, 2001)

2. KLASIFIKASI

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai

kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan

kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku

kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

a) Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk seperti

Gangguan iskemik, Gangguan metabolik, Intoksikasi, Infeksi sistemis,

Hipertermia dan Epilepsi

 b) Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

seperti Perdarahan subarakhnoid, Radang selaput otak, Radang otak

c) Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal seperti Tumor otak,

Perdarahan otak, Infark otak, Abses otak

3. ETIOLOGI

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus,

hipotalamus maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni

gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi

(kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu

interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial

dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya

penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan

menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2)

dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi

penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan

teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas

neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan

elektrolit.

O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan

kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran

individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit,

osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri.

Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.

a) Ensefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya

metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

b) Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak,

yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan

elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai

dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil

(kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya

gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan

stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak

lesi setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS.

Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus

terhadap ARAS dan korteks serebri. (Tucker, 1998).

4. MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah Penurunan

kesadaran secara kualitatif, GCS kurang dari 13, Sakit kepala hebat, Muntah

proyektil, Papil edema, Asimetris pupil, Reaksi pupil terhadap cahaya melambat

atau negative, Demam, Gelisah, Kejang, Retensi lendir / sputum di tenggorokan,

Retensi atau inkontinensia urin, Hipertensi atau hipotensi, Takikardi atau

bradikardi, Takipnu atau dispnea, Edema lokal atau anasarka, Sianosis, pucat dan

sebagainya

5. KOMPLIKASI

Komplikasi yang muncul dapat meliputi:

1. Edema otak dapat mengakibatkan peningkatan TIK sehingga dapat

menyebabkan kematian.

2. Gagal ginjal akibat penurunan perfusi ke korteks ginjal.

3. Kelainan asam basa hampir selalu terjadi alkaliosis respiratorik

hiperventilasi, sedangkan alkaliosis metabolic terjadi akibat hipokalemi.

Asidosis metabolic dapat terjadi karena penumpukan asam laktat atau asam

organic lainnya akibat gagal ginjal.

4. Hipoksia sering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat

peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler di jaringan intersisial

atau alveoli.

5. Gangguan faal hemoestasis dan perdarahan

6. Gangguan metabolisme atau hipoglikemia dan gangguan keseimbangan

elektrolit atau hipokalsemia.

 7. Kerentanan terhadap infeksi sering terjadi sepsis terutama karena bakteri

gram negative, peritonitis, infeksi jalan nafas atau paru.

8. Gangguan sirkulasi pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi

maupun henti jantung.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a) Laboratorium darah meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum,

nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan,

kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah.

b) CT Scan untuk pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

c) PET ( Positron Emission Tomography ) untuk menilai perubahan

metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak

d) SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography ) untuk

mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

e) MRI untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

f) Angiografi serebral untuk mengetahui adanya gangguan vascular,

aneurisma dan malformasi arteriovena.

g) Ekoensefalography untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis

tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan

intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

h) EEG ( elektroensefalography ) untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom

otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak

 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, pendidikan, agama,

status perkawinan, pekerjaan, no.rekam medis, golongan darah, dll.

2. Keluhan Utama biasanya didapatkan terjadi penurunan kesadaran, apatis,

delirium, somnolen, semi koma, koma.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

b. Riwayat Kesehatan Dahulu ( Apakah klien pernah menderita Penyakit

stroke, Infeksi otak, DM, Diare dan muntah yang berlebihan, Tumor

otak, Intoksiaksi insektisida, Trauma kepa, Epilepsi dll.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Pemeriksaan Fisik

a. Aktivitas dan istirahat seperti kesulitan dalam beraktivitas,

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis, mudah lelah,

kesulitan istirahat , nyeri atau kejang otot , Perubahan tingkat

kesadaran , Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis (

hemiplegia ) , kelemahan umum., gangguan penglihatan

b. Sirkulasi seperti Riwayat penyakit stroke, Riwayat penyakit

jantung : Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial, Polisitemia.

c. Eliminasi seperti Inkontinensia urin / alvi, Anuria, Distensi

abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), Tidak adanya suara

usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minum seperti Nafsu makan hilang, Nausea, Vomitus

menandakan adanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah , pipi ,

tenggorokan, Disfagia, Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam

darah.

e. Sensori neural seperti Syncope, Nyeri kepala : pada perdarahan

intra serebral atau perdarahan sub arachnoid, Kelemahan,

Kesemutan/kebas, Penglihatan berkurang, Sentuhan : kehilangan

sensor pada ekstremitas dan pada muka , Gangguan rasa

pengecapan, Gangguan penciuman, Penurunan kesadaran,

Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) ,

Gangguan fungsi kognitif

f. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak

imbang, berkurangnya reflek tendon dalam,

g. Wajah: paralisis / parese, Afasia ( kerusakan atau kehilangan

fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata,

reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi

dari keduanya. ), Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,

stimuli taktil, Kehilangan kemampuan mendengar, Apraksia :

kehilangan kemampuan menggunakan motorik, Reaksi dan ukuran

pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil

isokor / anisokor, diameter pupil

 h. Nyeri / kenyamanan seperti sakit kepala yang bervariasi

intensitasnya, Tingkah laku yang tidak stabil, Gelisah, Ketegangan

otot

5. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

b. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

c. Ketidakefektifan Pola Nafas

d. Penurunan Curah Jantung

e. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit

f. Kelebihan Volume Cairan

g. Gangguan Pertukaran Gas

h. Resiko Syok