........................., ..........

November 2019

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pengangkatan Gubernur Lampung
Sebagai Calon PNS Cq. Ketua Tim Pelaksana Seleksi CPNS Provinsi
Lampung Tahun 2019
di -
BANDAR LAMPUNG

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
Tempat tanggal lahir : ......................................
Jenis kelamin : Pria / Wanita*)
Agama : ......................................
Pendidikan : ......................................
Tahun lulus ..................
NIK KTP : ......................................
Alamat lengkap : ......................................
No. HP/Telp : ......................................
e-mail : ......................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Provinsi Lampung Formasi Tahun 2019, untuk jenis :

Formasi : Cumlaude / Disabilitas / Umum *)

Nama jabatan : ......................................
Kualifikasi pendidikan : ......................................
Unit kerja penempatan : ......................................

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini Saya sampaikan kelengkapan berkas/
dokumen yang dipersyaratkan sebagai berikut :
1. ............................................................................
2. ............................................................................
3. ............................................................................
4. ............................................................................
5. dst.

Demikian permohonan ini Saya sampaikan dengan sebenarnya, dan apabila berkas/
dokumen yang Saya serahkan tidak benar/ tidak sesuai dan menyalahi ketentuan yang
berlaku, maka Saya bersedia dibatalkan dalam Seleksi CPNS Formasi 2019 serta
menanggung segala akibatnya.

Atas perkenan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp. 6.000,-

........................................

CATATAN PENTING :
1. Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan menggunakan tinta hitam, ditempel materai Rp. 6.000,-
(bukan materai Rp.3.000,- 2 lembar) dan ditandatangani.
2. Penulisan Nama, Tempat tanggal lahir dan Pendidikan sesuai dengan yang tertera pada Ijazah
3. Penulisan kelengkapan berkas/dokumen disesuaikan dengan yang dipersyaratkan pada Pengumuman
4. Tanggal surat lamaran disesuaikan dengan periode pendaftaran
5. *) Pilih dengan Jenis Formasi, kemudian tulis dengan jelas Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Unit
Kerja Penempatan.