Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMEN PENILAIAN DAN EVALUASI KEPALA SEKOLAH

PASCA SERTIFIKASI
JENJANG SD
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Pendidik : Misbah, S.Pd.


2. Satuan Administrasi Pangkal : SDN Cimanggu
3. Nomor Sertifikat Pendidik : 1341302701518
4. Nomor Peserta : 13020702711617
5. Tahun Sertifikat Pendidik : 2013.
6. NIP/NIK : 19650710 199405 1 001
7. NUPTK : 1042 7436 4820 0013
8. Pangkat /Golongan Ruang : Pembina Tk I – IV/b
9. Mata Pelajaran Tersertifikasi : 027
10. Latar Balakang Pendidikan S1 : S1 (PKn)
11. Status : PNS/GTY *(coret salah satu)
12. Beban Kerja : 24 Jam per minggu
13. Pernah Cuti? Ya/ tidak, Jika ya : Selama …... hari. sejak ……….s.d ……….
14. Sertifikat yang asli : Ada / Tidak Ada
15. Ketidakhadiran/Absensi : S = ...... I = ....... A = .......
16. Tunjangan Profesional/Sertifikasi : menerima / tidak menerima
Jika tidak menerima alasannya : Mengundurkan diri/pindah profesi/…………
17. Masalah dalam pencairan dana tujangan sertifikasi : Pernah ada / tidak ada
a. Jika ada masalah dengan pencairan tunjangan : sudah teratasi/Belum teratasi
b. Masalah pencairan tunjangan sertifikasi yang belum teratasi adalah : ……………….........
18. Nilai pelaksanaan tugas sebagai kepala sekolah professional :
Bukti Nilai
No Aspek yang dinilai Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
1 Dokumen KTSP 2019/2020  
2 Hasil validasi KTSP  
3 Kalender Pendidkan 2018/2019 dan 2019/2020  
4 Sistem Informasi dan Manajemen (SIM)  
5 Buku catatan prestasi sekolah  
6 Dokumen Pembinaan Profesional Guru  
7 Struktur Organisasi dan uraian tugas pokok dan
 
fungsinya
8 Bukti fisik belanja pengembangan profesi  
9 Dokumen kewirausahaan atau bentuk kerjasama  
Bukti Nilai
No Aspek yang dinilai Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
dengan Dunia Usaha dan Industri (DUDI)
10 Program Supervisi, pelaksanaan dan tindak lanjut  
11 Program Kerja Jangka Pendek  
12 Program Kerja Tahunan  
13 Evaluasi Program Kerja  
14 Administrasi Kepegawaian / Dokumen Pendidik dan
 
Tenaga Kependidikan
15 Dokumen PKG dan SKP tahun 2018  
16 Administrasi Kemuridan ( Induk dan Klaper )  
17 Administrasi Keuangan 2019/2020  
18 Administrasi Sarpras  
19 Dokumen pengembangan diri  
20 Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan Karya Inovatif  

Jumlah 1 0 42 20
Jumlah Skor Seluruhnya 63 78,57
Skor Maksimal : 20 X 4 = 80
Nilai : Skor perolehan x 100 = 63 x 100 = 78,75 Kategori : A / B / C / D
Skor Maksimal 80

Catatan penting sebagai bahan pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status tunjangan
professional yang bersangkutan : layak dilanjutkan / perlu pertimbangan.*)
*) Coret Salah Satu

Nilai = ...
KATEGORI D (0 s.d. 25) C (26 s.d. 65) B (66 s.d. 85) A (86 s.d. 100)

Kepala Sekolah Cianjur, .... Desember 2019


Peserta Sertifikasi, Petugas Supervisi

Misbah, S.Pd Agus Suhendra, S.Pd


NIP. 19650710 199405 1 001 NIP. 196007051982011005