Tonsilitis

Os dengan batuk, pilek disertai dengan demam sejak 3 hari SMRS, leher or terasa nyeri ketika
menelan, kadang terasa gatal dan kering.

PF:

TD : 130/90 mmHg

N : 72 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 37 C

SpO2 : 98%

Mulut : Mukosa bibir kering, Faring hiperemis (+), Tonsil hiperemis (+), T3|T3, dentritus (-)

Asma
Os datang dengan sesak disertai batuk dan pilek, RPD : Asma.

PF :

Paru : Vesikuler +/+; Rh -/-; Wh : +/+

ISK
`

Pemasangan Venflon

Inj. Ranitidin 1 x 1 amp. extra IV

Inj. Ketorolac 1 x 1 amp. extra IV

Clindamycin tab 3 x 1 po

M.P tab 3 x 4 mg po

Urotraotin tab 3 x 1 po

CVA
IVFD Rl 1000 mL/24 jam ~20 tpm

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV

Inj. Citicolin 1 amp./8 jam IV

Inj. Neurobion 1 amp extra IV

Amlodipin tab 1 x 10 mg po

Antasida tab 3 x 1 a.c

DISPEPSIA
Os meriang sejak pagi, keringat dingi, lemas, pusing, mual, muntah > 3 kali tiap kali makan,
pandangan kabur, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun. Keluhan lain (-)

KU : Lemas, sakit sedang; GCS : 15

TD : 100/70 mmHg

N : 68 x/menit

RR : 18 x/menit

S :36 C

SpO2 : 98%

Os dengan muntah > 3 kali dan BAB cair > 4 kali hari ini, disertai nyeri ulu hati. Keluhan lain
disangkal. RPD : maag (+)

N : 90 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,3 C

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Abdomen : datar, jejas (-), Bising Usus meningkat (+), Metalik sound (-), Nyeri tekan epigastrium (+)
Os dengan nyeri Ulu hati (+), mual (+), dan Muntah (+) 2 kali sebelum ke RS. Keluhan sejak 2 hari
SMRS. Keluhan lain (-)

PF :

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,7 C

Abdomen : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+)

Venflon

Inj. Ranitidin 1 x 1 amp. extra IV

Inj. Ondansetron 1 x 1 amp. extra IV

Antasida Syr. 3 x 1 cth

Ranitidin tab 2 x 1 po

Spasminal tab 3 x 1 po

Abdomen : datar, BU (+) meningkat, timpani seluruh regio, supel, nyeri tekan epigastrium (+)

- Os mual, muntah > 6 kali, tiap kali makan atau minum. Os demam, batuk, pilek, badan terasa
lemas. Keluhan lain disangkal.

PF :

TD : 90/60 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 26 x/menit

S : 36,7 C

SpO2 : 97 %
Abdomen : Cembung Simetris, jejas (-), Bising Usus meningkat (+), Timpani seluruh regio abdomen,
supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Os mual, muntah > 6 kali, tiap kali makan atau minum. Os demam, batuk, pilek, badan terasa lemas.
Keluhan lain disangkal.

PF :

TD : 90/60 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 26 x/menit

S : 36,7 C

SpO2 : 97 %

Abdomen : Cembung Simetris, jejas (-), Bising Usus meningkat (+), Timpani seluruh regio abdomen,
supel, nyeri tekan epigastrium (+)

FRAKTUR FEMUR
Os post KLL 2 minggu yg lalu, nyeri paha kiri, demam, bengkak, sempat dirawat di RS 4 hari, dirujuk,
terkendala biaya, pulang paksa dari RS.

PF :

TD : 110/70 mmHg

N : 106 x/menit

RR : 32 x/menit

S : 38C

SpO2 : 98%

Status Lokalis :

E/R Femur sinistra, ROM (+), edema, hiperemis, deformitas, nyeri, darah (+)

COMBUSTIO
Os dengan luka bakar di wajah, kedua tangan dan kaki oleh karena ledakan gas.

A : Suara napas (+), stridor (-)

B : Dada simetris, retraksi -, normal

C : TD : 100/80 mmHg; N : 130 x/menit -> Guyur Rl 500 mL -> TD 130/80 mmHg; N : 81 x/menit

D : Luka bakar wajah (9%); Kedua telapak tangan (2%); Telapak kaki kanan (9%); genital (trauma
tumpul)

MALARIA
Os dengan panas 5 hari, pile sejak 2 hari SMRS dan badan terasa lemas. Keluhan lain (-).

PF :

N : 127 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 37,5 C

SpO2 : 98 %

DDR : (+)

Fraktur Kepala
Os post KLL

A : Perdarahan Aktif dari mulut

B : Simetris, RR : 26 kali/menit

C : Dalam batas normal

D : Oedem (+), rahang kanan luka, dagu robek.

Os sulit bicara, sulit gerak rahang bawah, oedem, sulit gerak tangan kiri.

Keadaan Umum : Sakit Berat

GCS : 14 E4M5V5;

Compos Mentis

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 26 x/menit

S : 37 C

SpO2 : 97%

IVFD RL 1000/24 jam ~20 tpm

Pemasangan Foley Kateter

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam IV

Inj. Cefotaxime 4 mg/24 jam IV

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV

Inj. Citicolin 1 amp./8 jam IV

Inj. Piracetam 1 gr/8 jam IV

Rawat luka -> Hecting 3

BAck Slab

DKA

Os gatal-gatal seluruh tubuh sejak 1 hari SMRS, sebelumnya os konsumsi Indomie, riwayat alergi (-).
keluhan lain disangkal.

PF :
TD : 130/60 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,7%

SpO2 : 98%

UKK :

E/R Seluruh tubuh, lesi makulopapular dasar eritema dengan letak simetris berskuama halus,
tersebar diskret dan gatal.

Venflon

In. Dexamethasone 1 x 1 amp. extra IV

Inj. Diphenhydramine 1 x 1 amp. extra IV

Obat pulang :

Antasida Syr. 3 x 1 cth

Ranitidin tab 2 x 1 po

Dexamethasone tab 3 x 1 po

Loratadine tab 1 x 1 po

Haemmorhoid
Os dengan benjolan yang keluar dari anus, saat BAB nyeri, feses keras dan disertai darah.

PF :

TD : 120/70 mmHg

N : 70 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,8 C

Genital : Tampak benjolan keluar dari anus, warna merah, diameter 2 cm.
RT : Benjolan dapat dimasukkan kembali, Ampula rekti kosong, mukosa licin, massa (-).

ISPA
Os dengan batuk, pilek, demam, sejak 2 hari SMRS. Keluhan lain (-).

PF :

N : 130 x/menit

RR : 32 x/menit

S : 37,8 C

SpO2 : 98 %

Hidung : Mukosa berair (+), Konka hiperemis (+/+)

Mulut : Faring hipremis (+); Tonsil T1|T0, hiperemis (-), dentritus (-)

Vulnus Laseratum + Ekskoriatum + CKR

Os Post KLL, pusing, nyeri kepala, kedua tangan dan kaki nyeri, luka robek di hidung, luka lecet di
lutut kiti, jari tangan dan kaki. Keluhan lain seperti muntah, pingsan, lupa ingatan, disangkal.

PF :

N : 110 x/menit

RR : 26 x/menit

S : 36,7 C

SpO2 : 97 %

Os dengan nyeri dan luka lecet di kedua lutut dan kedua siku. Keluhan lain seperti mual, muntah,
dan pingsan disangkal.

Status Lokalis :

E/R genu Dextra et Sinistra : Multiple vulnus laseratum, dengan diameter terbesar 5 cm.

E/R Cubiti Dextra et Sinistra : Multiple vulnus Ekskoriatum dengan diameter terbesar 3 cm.
Os Post KLL, nyeri luka di bawah mata kiri, kedua siku, kedua kaki, perut sisi kanan. Keluhan lain
disangkal.

St. Lokalis :

E/R Frontalis Sinistra, Vulnus Laceratum, uk. 2 cm

E/R Infraorbital Sinistra, Vulnus Ekskoriatum, dan

E/R Cubiti Dextra et Sinistra, Vulnus Ekskoriatum

E/R Genu Dextra et Sinistra, Vulnus Ekskoriatum

E/R Abdomen, Vulnus Ekskoriatum

E/R Pedis, Dextra et Sinistra, Vulnus Ekskoriatum

Os Post KLL, nyeri luka di bawah mata kiri, kedua siku, kedua kaki, perut sisi kanan. Keluhan
lain disangkal.

TD : 110/90 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,7C

St. Lokalis :

E/R Femur Sinistra tampak benda asing tertusuk, darah aktif, nyeri, uk. 3 x 3 x 2 cm

E/R Supraorbita Sinistra tampak luka lecet sebanyak 3 buah, darah aktif, nyeri, kotor.

Os dengan luka pada pelipis kanan dan bibir atas, akibat penganiayaan. Keluhan lain
disangkal.

TD : 130/80 mmHg

N : 89 x/menit

RR : 24 x/menit
S : 36,3 C

SpO2 : 99%

Vomiting Profuse non dehidrasi

Os dengan panas dan muntah sejak 2 hari SMRS, os muntah sudah 2 kali. Nafsu makan menurun.
Keluhan lain (-)

PF :

S : 36,9 C

Vomiting Profuse Dehidrasi (anak)

Os dengan panas dan muntah sejak 2 hari SMRS, os muntah sudah > 16 kali dan BAB cair > 13 kali,
tiap kali makan dan minum. Nafsu makan menurun. Keluhan lain (-)

PF :

S : 36,9 C

Kepala : UUB dan UUK cekung

Mata : Cowong +/+, air mata (-/-)

Abdomen : Turgor kulit lambat (+), supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Tonsilitis
Os dengan panas, batuk, pilek, nyeri menelan, mual, muntah sejak tadi malam. Keluhan lain (-).

PF :

S : 38,6 C

Mulut : Mukosa bibir kering, Faring Hiperemis (+), Tonsil T2|T1

ANEMIA (HAMIL)
Os dengan pusing dan lemas sejak 1 hari SMRS, keluhan lain (-).
TD : 110/50 mmHg

N : 100 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,3 C

SpO2 : 98%

IVFD RL 500 mL ~20 tpm

HB 7 g/dL -> Pro Tranfusi PRC 2 bag

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV

Inj. Dexa 1 amp. extra (Premedikasi Tranfusi)

Novabion 3 x 1 po

GEA (Anak)
Os dengan BAB cair >= 5 kali, cair > ampas, panas, disertai batuk dan pilek. Keluhan lain disangkal.

PF :

Kepala : UUK dan UUB datar

Mata : cowong (-/-), Konj. anemis (-/-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen : Cembung simetris, Bising Usus meningkat, supel, turgor kulit baik

Ekstremitas : CRT < 3 s

Gigitan
Os terkena gigitan ikan bisa pada jari ke 2 kaki kanan disertai nyeri hebat yang menjalar dari area
luka ke kaki atas. VAS 5-6

PF :

TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 37 C

Status Lokalis :

E/R digiti 2 pedis dekstra, tampak bekas gigitan, diameter 0,5 cm mm, nyeri hebat dan bengkak.

Herpes Zooster
Os datang dengan lenting-lenting kemerahan di sisi mata kanan yang menjalar s/d dahi kanan,
kelopak mata kanan pasien bengkak, mata kanan bersekret, terasa nyeri sejak 4 hari SMRS.

PF :

N : 98 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 37,8 C

SpO2 : 99%

UKK :

E/R orbita s/d mentalis dextra, tampak makulopapular rash berisi cairan bening dengan dasar
eritem, ukuran bervariasi milier s/d terbesar diameter 5 mm, nyeri.

E/R Oculi dekstra, tampak konjungtiva hiperemis, nyeri, bersekret kuning, berair

E/R palpebra superior et inferior dextra, oedem, nyeri

Dengue Fever/viral fever (dewasa)

Os dengan demam sejak 2 hari SMRS disertai mual dan nyeri kepala. Keluhan lain (-)

PF :

TD : 120/70 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 24 x/menit
S : 36,5 C

SpO2 : 98%

Paru : Vesikuler +/+; Rh -/-; Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan abdomen (+)

RETENSI URINE e.c BPH

Os sulit BAK sejak 2 hari SMRS disertai perut kembung. Keluhan lain disangkal

PF :

TD : 160/80 mmHg

N : 98 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 37C

SpO2 97%

Abdomen : Nyeri tekan suprapubis (+), ballotement (+), blast full

Pemasangan Kateter

Harnal tab 1 x 0,2 mg po

Asam mefenamat tab 3 x 1 po

M.P tab 2 x 4 mg po

Ofloxacin tab 2 x 1 po

Vulnus Appertum Anak

Os dengan luka robek di dahi, os jatuh di aspal saat bermain.

N : 101 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,8 C
St. Lokalis :

E/R Frontalis, luka terbuka, uk. 3 x 2 cm, darah aktid, kotor, nyeri, oedem.

Fever
Os demam 1 hari SMRS, terus - menerus, kira-kira 40 C. Os juga muntah > 5 kali, mual, badan terasa
lemas dan pegal. Keluhan lain disangkal.

N : 112 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 37 C

SpO2 ; 99%

Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+)

Vulnus Ekskoriatum
Os dengan luka pada telapak tangan dan wajah pasien, post KLL.

N : 110 x/menit

RR : 26 x/menit

S : 36,7 C

SpO2 : 98 %

St. Lokalis :

E/R frontalis tampak luka lecet, Uk. 2x 1 cm, bentuk ireguler, darah aktif dan kotor, nyeri.

E/R manus dextra, luka lecet, uk. 2 x 2 cm. darah aktif dan kotor, nyeri

GEA dehidrasi (dewasa)

Os dengan muntah dan BAB cair > 10 kali sejak 2 hari SMRS. Os tidak nafsu makan, badan terasa
lemas, demam (+) dan nyeri ulu hati.
PF

TD : 100/70 mmHg

N : 94 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 37,9 C

SpO2 : 98 %

Abdomen : datar, Bising Usus meningkat (+), Nyeri tekan epigastrium, supel (+), nyeri tekan
epigastrium (+); Nyeri tekan regio kiri abdomen.

IVFD Rl 500 mL/24 jam ~20 tpm

Inj. Ranitidin 1 x 1 amp. Extra IV

Inj. Ondansetron 1 x 1 amp. Extra IV

Diaform tab 3 x 1 po

Cotrimoxazole tab 2 x 1 po

Lacbon tab 1 x 1 po

Zinc tab 1 x 1 po

Oralit adlib

General Weakness
Os nyeri pada kedua tangan dan kaki, kedua siku, kedua lutut dan bengkak, teraba hangat, nyeri lalu
sulit digerakkan sejak 1 minggu SMRS disertai nyeri ulu hati dan lemas seluruh tubuh, disertai
demam (+). Os juga mengeluh batuk.

PF :

TD : 170/80 mmHg

N : 94 x/menit

RR : 40 x/menit
S : 39 C

SpO2 : 98%

Paru : vesikuler +/+; Rh -/-; Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Extremitas : CRT > 3 s; oedem +/+/+/+; claw hand; Nyeri tekan t.u persendian

Os lemas seluruh tubuh sejak 1 bulan SMRS, sulit beraktivitas, sulit berjalan karena merasa nyeri
pada kedua kaki, BAB cair sejak 2 bulan SMRS sehari 1-2 kali, disertai nyeri perut, pusing dan nyeri
kepala, demam hilang timbul, batuk berdahak dan sesak sejak beberapa bulan SMRS, warna
kehijauan.

PF :

TD : 110/80 mmHg

N : 103 x/menit

RR : 28x/menit

S : 36,9 C

SpO2 : 98%

Kepala : Pucat (+)

Paru : vesikuler +/+; Rh -/-; Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Partus
G1P0A0, inpartu, fase laten, KPD > 12 jam dilakukan persalinan normal dengan ruptur perineum
grade III

TD : 110/70 mmHg

N : 100 x/menit

RR : 28 x/menit
S : 36,7 C

SpO2 : 98%

IVFD RL 500 ml + Drip Oksitosin 1 ampul