PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS SIRAMPOG DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog 52272
Email :Pusk.Sirampog@gmail.com
PUSKESMAS SIRAMPOG
Jln. Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog 52272
Email :Pusk.Sirampog@gmail.com

Nomor : 440 / / 2019

Perihal :Ijin Sakit. Nomor : 440 / / 2019
Perihal :Ijin Sakit.
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter di Puskesmas Sirampog,
menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter di Puskesmas Sirampog,
menerangkan bahwa :
Nama :............................................
.Umur : Th Nama :............................................
Pekerjaan : ……………………………………… .Umur : Th
Alamat :……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
……………………………………… Alamat :………………………………………
Pada tanggal …………………telah berobat di Puskesmas ………………………………………
SirampogDengan dianosa : Pada tanggal …………………telah berobat di Puskesmas
Disarankan : istirahat selama…......( ) hari Sirampogengan diagnosa :
Mulai : Disarankan : istirahat selama…......( ) hari
s/d. : Mulai :
TB: s/d. :
BB: TB:
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya. BB:
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Sirampog , ......................... 2019
Sirampog , ......................... 2019
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

NIP : ............................... NIP : ...............................