ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN DIAGNOSA MENINGITIS

DI RUANG ASTER RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :

1. Puput Irna Aqdia (113119013)

2. Munif Nur Secha (113119021)
3. Aditya Wahyu K (113119034)
4. Evelyna Romadhon (113119040)
5. Nuning Rahayu (113119044)

PROGRAM STUDIPROFESI NERS

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2019
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Dilakukan pada tanggal 12 November 2019 pukul 11.00 WIB di Kamar 4.2 Ruang Aster,
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo.
1. Identitas Data
a. Identitas Klien
Nama An. A
Tempat/tanggal lahir 14 oktober 2016
Usia 3 tahun
Nama ayah/Ibu Tn. T
Pekerjaan ayah Pedagang
Pekerjaan Ibu Pegawai radio
Jl. Tongkol rt 07/03 Adipala kab: Cilacap
Alamat
Jawatengah
Agama Islam
Suku bangsa Jawa
Pendidikan ibu S1.Komunikasi

2. Keluhan Utama : hasil pengkajian pada tanggal 12 November 2019 didapatkan data

bahwa ibu pasien mengatakan pasien kejang-kejang dan berlangsung sejak sebelum

di rujuk ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo hingga saat ini

Alasan Masuk RS : ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kejang dan

demam sejak satu minggu, muntah dan sulit untuk buang air kecil sehingga ibu pasien

membawa pasien ke RS Afdila. Setelah mendapatkan perawatan di RS Afdila dan

belum kunjung membaik kemudian pasien di rujuk ke RSUD Prof. Dr Margono

Soekarjo. Pasien datang lewat ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo pada

tanggal 04 November 2019 pukul 17.35 WIB dengan Meningitis dan Cerebral Plasy

disertai keluhan yaitu kejang demam, karena pasien kesulitan buang air kecil pasien di

pasang catheter urin untuk mempermudah eliminasi dan dipasang selang NGT untuk
 mempermudah pemenuhan nutrisi. Kemudian pasien di pindahkan ke bangsal Aster

No 4.2 untuk mendapatkan perawatan yang intensif selama 14 hari.

3. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Ibu pasien mengatakan saat hamil tidak merasakan ada kelainan dalam

kehamilanya dan rajin untuk kontrol kehamilan setiap bulan ke dokter. Ibu pasien

mengatakan pasien dilahirkan dalam keadaan prematur yaitu di usia kehamilan 32

minggu dengan Sectio Caesarea disertai plasenta previa di RS Aprilia Cilacap.

4. Status Kesehatan Masa Lalu

Ibu pasien mengatakan pasien sempat di rawat intensive karena kelahiran kurang

bulan. Ibu Klien mengatakan pasien sejak kecil sudah sering sakit dan dibawa

kerumah sakit karena demam dan sering kejang serta mengalami keterlambatan

tumbuh kembang anak. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak memiliki alergi

terhadap obat dan juga makanan. Ibu pasien mengatakan pasien juga tidak pernah

menjalani operasi sebelumnya. Dan juga ibu pasien mengatakan pasien mendapat

imunisasi lengkap sejak lahir.

5. Riwayat keluarga disertai genogram

: perempuan

: laki-laki

: pasien

: sudah
meninggal

: satu rumah

Ibu pasien mengatakan mereka tinggal satu rumah dengan nenek dan kanek nya

pasien dari ibu, nenek pasien dari ayah sudah meninggal. Ibu pasien mengatakan di
 keluarga nya tidak memiliki penyakit kronis yang harus menjalani perawatan rutin.

dan penyakit menular dan tidak punya riwayat penyakit yang menurun.

6. Riwayat sosial

Ibu pasien mengatakan sejak kecil pasien dirawat oleh nenek nya karena ibu dan

bapak nya sibuk bekerja, sehingga pasien cenderung lebih dekat dengan mbah nya

daripada kepada orangtua nya, pasien hingga sat ini belum dapat berbicara sempurna

dan belum dapat duduk dan makan harus disuapi, lingkungan rumah cukup padat

penduduk dan berada di sekitar pantai dan dekat dengan PLTU Adipala Cilacap yang

menyebabkan Cukup banyak Polusi Udara.

7. Kebutuhan dasar

a. Pola Nutrisi

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit selera makan pasien baik makan sering

dengan disuapi oleh mbah nya dan pasien sangat suka makan sayur bening, ibu

pasien mengatakan pasien biasa makan 3-5 kali dalam sehari sebelum sakit

menggunakan piring atau mangkuk dan juga sendok.

Setelah sakit nafsu makan pasien turun pasien hanya menghabiskan ¼ porsi

makanan yang di sediakan dan sering kali dimuntahkan kembali.

b. Pola tidur

Ibu pasien mengatakan pasien sebelum sakit tidur cukup dan setelah sakit ibu

pasien mengatakan pasien sulit tidur. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah

tidur di siang hari dan selalu terbangun di malam hari dan tidak tidur lagi. Ibu

pasien mengatakan akumulasi tidur pasien 4-5 jam sehari atau < 6 jam/24 jam.
 c. Mandi

Ibu pasien mengatakan pasien selalu di seka dengan air hangat sehari 2x

untuk menjaga kebersihan tubuh dan juga mengurangi demam saat suhu tubuh

pasien tinggi.

d. Pola Aktifitas bermain

Ibu pasien mengatakan pasien mengalami keterlambatan dalam tumbuh

kembang sehingga tidak memiiki waktu untuk bermain dengan teman sebaya nya.

e. Pola Eliminasi

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien lancar buang air kecil dan buang

air besar. Ibu pasien mengatakan hingga saat ini pasien masih menggunakan

pampers dan ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien lancar buang air besar

1X setiap hari.

8. Keadaan kesehatan saat ini

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kejang demam sejak satu

minggu, muntah dan sulit untuk buang air kecil sehingga ibu pasien membawa

pasien ke RS Afdila. Setelah mendapatkan perawatan di RS Afdila dan belum

kunjung membaik kemudian pasien di rujuk ke RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo.

Pasien datang lewat ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo pada tanggal 04

November 2019 pukul 17.35 WIB dengan Meningitis dan Cerebral Plasy disertai

keluhan yaitu kejang demam, karena pasien kesulitan buang air kecil pasien di

pasang catheter urin untuk mempermudah eliminasi dan ibu pasien mengatakn

pasien sempat muntah dan dipasang selang NGT untuk mempermudah pemenuhan

nutrisi. BB pasien :8.2 kg dan Tinggi badan 88 cm, Berat badan Ideal pasien 10,8-

18,1 kg Kemudian pasien di pindahkan ke bangsal Aster No 4.2 untuk

mendapatkan perawatan yang intensif selama 14 hari.

9. Pemeriksaan fisik

a. keadaan umum

pasien sedang dengan tingkat kesadaran somnolen GCS: E :4, V:3, M:2

b. Kepala

1) Inspeksi : terlihat bentuk kepala pasien bulat, pertumbuhan rambut tidak

merata, rambut tipis, warna rambut coklat, kulit kepala bersih.

2) Palpasi : ubun ubun teraba cembung, tidak teraba adanya benjolan

c. Mata

1) Inspeksi: terlihat bentuk mata bulat, tidak terlihat adanya edema ataupun

lesi, terlihat tidak ada strabismus, conjung tiva anemis, reflek pupil

terhadap cahaya baik (isokor)

d. Hidung

1) Inspeksi : terlihat tidak ada pembengkakan pada tulang hidung, tedapat

selaput lendir cair pada hidung, terpasang NGT.

2) Palpasi: tidak terdapat nyeri pada sinus maksilaris, frontalis dan sinus

etmoidalis.

e. Mulut dan faring

1) Inspeksi: mukosa bibir kering, terlihat cyanosia, terlihat adanya

sariawan/candidiasis, gigi pasien terlihat gupis, warna lidah putih, tidak

terdapat pembesaran pada tonsil, terlihat dahak/ lendir yang menutup

rongga mulut.

f. Leher:

1) Inspeksi dan palpasi : terlihat adanya pembesaran kelenjar limfe pada

area leher dan sekitar telinga. Kaku kuduk

 g. Dada:

1) Paru-paru :

Inspeksi : bentuk dada normal, frekuensi pernafasan: 26 x/menit, pasien

terlihat batuk dan sulit mengeluarkan dahak serta terlihat sulit menelan

ludah.

Perkusi : saat dilakukan perkusi terdengar suara pekak

Auskultasi: saat dilakukan auskultasi terdapat suara ronchi basah

h. Abdomen

1) Inspeksi: abdomen terlihat cekung, tidak terlihat adanya benjolan ataupun

massa.

2) Auskultasi: terdengar suara bising usus/peristaltik usus 7x/menit

i. Genetalia

1) Inspeksi:Terlihat tidak ada tanda peradangan dan luka pada area genetalia,

terpasang down chateter

j. Meningeal sign:

pasien terlihat kaku kuduk dengan ditandai saat leher ditekuk dagu tidak dapat

mencapai dada. Kernig sign positif ditandai dengan adanya tahanan pada

persendian, pada fungsi motorik pasien kekuatan otot pasien 8.

10. Pemeriksaan tingkat perkembangan

Ibu pasien mengatakan pasien belum mandiri dalam beberapa hal, ibu pasien

mengatakan pasien harus di suapi saat makan, pasien harus dimandikan saat mandi,

dan pasien masih menggunakan pempers karena pasien belum bisa berjalan, belum

bisa bicara dan duduk, sehingga semua itu menghambat pergaulan pasien dengan

teman sebaya nya.

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pertama : pada tanggal 6 November 2019 pukul 13:45 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nila Normal

Kimia Klinik - -
Eritrosit 5 Negatif
Leukosit Negative Negative
Hemoglobin 11.2 10.8-12-8
Limfosit 94 5-35
Silinder hialin Negatif Negatif
Silinder lilin Negatif Negatif
Silinder eritrosit Negatif Negatif
Silinder leukosit Negatif Negatif
Granuler halus Negatif Negatif
Granuler kasar Negatif Negatif
Kristal 1-10 Negatif
Trikomonas Negatif Negatif
Cairan Otak - -
Fisis - -
Warna Tidak berwarna Tidak Berwarna
Kejernihan Agak keruh Jernih
Bekuan Negatif Bekuan
Berat jenis 1.015 1.001-1.035
Jumlah sel 1 0-30/uL
Sero Imunologi - -
Non reaktif : <0.9
0.285
Tgm anti CMV Indeterminate:>0,9
Non reaktif
Reaktif: >1.1
Non reaktif : <0.9
4.38
TgG Anti CMV Indeterminate:>0,9
Reaktif
Reaktif: >1.1
Microbiologi - -
Kultur + TKA LCS - -
Tidak ada
Pewarna Gram
pertumbuhan kuman
Tidak ada
Kultur/ Biakan
pertumbuhan kuman
Jumlah Kuman -
Jamur positif (candida
Lain-lain
sp)
Kedua : pada tanggal 26 Oktober 2019 pukul 11.44 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nila Normal Keterangan
Urine Lengkap
Kuning muda-
Warna kuning Normal
kuning tua
Kekeruhan jernih jernih Nomal
Bau khas khas Normal
Berat Jenis 1,015 1.001-1.035 Normal
pH 8.0 5.0-9.0 Normal
Urobilinogen 0,1 0.1-1.0 Normal
Epitel 0-1 Negatif/LPK
Bakteri 1-10 Negatif/ Lpb

b. Hasil CT-Scan kepala pada tanggal 06 november 2019

Kesan: gambaran meningens efalitis lobus parietal kanan disertai brain swelling,

tak tampakperdarahanmaupun SOL intracranial.

c. Terapi (obat-obatan)

Saat ini, pasien terpasang insfus KAEN 3B 10 Tpm makro, dan diberi terapi infus

paracetamol 8,2 cc,injeksi ceftriaxon 1 gram/24 jam, injeksi Dexamethason 3x1

5mg, injeksi sibital 2x 25mg, zinc syrup 1x1.

Analisa Data

No Data Fokus Penyebab Masalah

Ds: Reduksi mekanik Ketidak efektifan

o Ibu pasien mengatakan pada vena atau aliran perfusi jaringan
pasien kejang darah arteri cerebral
Do :
o Kesadaran pasien
somnolen
o GCS ( E: 4 , V: 3 , M: 2 .)
o Pasienn tampak kejang
spastik
o Kernig sign positif
o Pasien tampak kaku kuduk
o Pupil isokor
o Hasil Ct-Scan kepala:
gambaran meningens
efalitis lobus parietal
kanan disertai brain
swelling
o Hasil Lab: kultur+LCS:
Jamur positif (candida sp)
o Hasil lab cairan otak:
warna: tidak berwarna,
kejernihan : agak keruh
o Limfosit : 94
Ds: Sekresi tertahan Ketidak efektifan
o Ibu pasien mengatakan bersihan jalan
pasien batuk nafas
o Ibu pasien mengatakan
pasien kesulitan
mengeluarkan dahak
o Ibu pasien mengatakan
pasien sulit menelan ludah
o Ibu pasien mengatakan
pasien rewel dan gelisah
Do:
o Terdapat suara ronchi
basah
o Rr: 26
o N:118
o Pasien tampak rewel selalu
menangis dan gelisah
Ds: Proses penyakit hipetermia
o Ibu pasien mengatakan
pasien demam sejak (meningitis, cerebral
kemarin
o Ibu pasien mengatakan plasy)
pasien demam naik turun
o Ibu pasien mengatakan
pasien sempat kejang
Do:
o Akral teraba hangat
o Mukosa bibir kering
o S: 38,3
o N:118
o Rr: 26
Ds: Faktor biologis Ketidakseibangan
o Ibu pasien mengatakan nutrisi kurang dari
pasien suit makan kebutuhan tubuh
o Ibu pasien mengatakan
pasien sempat muntah
o Ibu pasien mengatakan
pemenuhan nutrisi pasien
menggunakan susu melalui
selang NGT
o Ibu pasien mengatakan
pasien sulit menelan
Do:
o Kesadaran pasien
somnolen
o Pasien tampak
menggunakan NGT
o Makan dengan NGT
kurang lebih 8x100 cc
(tidak habis)
o Perut terlihat cekung
o BB: 8.2 Kg
o TB: 88 Cm
o BB Ideal 10,8-18,1
o Bising usus: 7

Ds: Penyakit Keterlambatan

o ibu pasien mengatakan (meningitis, cerebral pertumbuhan dan
pasien belum bisa bicara plasi) perkembangan
o Ibu pasien mengatakan
pasien belum bisa duduk
dan berdiri
o Ibu pasien mengatakan
aktifitas pasien harus
dibantu seperti :
makan,minum,
eliminasi,berpakaian, dan
duduk
Do:
o Pasien tampak lesu
o Pasien tampak hanya
berbaring di tempat
tidur
o Pasien tampak belum
dapat bicara
o Aktifitas pasien tampak
dibantu
o Hasil Ct-Scan kepala:
gambaran meningens
efalitis lobus parietal
kanan disertai brain
swelling
o Hasil Lab: kultur+LCS:
Jamur positif (candida
sp)
o Limfosit : 94
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d reduksi mekanik pada vena atau aliran
darah arteri
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas
3. Hipertermia b.d proses penyakit
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
5. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d penyakit
Kriteria Hasil dan Perencanaan
No Waktu Tujuan & kriteria hasil Perencanaan Rasional
DX (tgl/jam
)
1 12 Tujuan: setelah Manajemen edema 1. Untuk memantau
Novem dilakukan tindakan serebral TTV dalam batas
ber keperawatan selama 3 x 1. Monitor TTV normal
2019 24 jam. Diharapkan 2. Monitor AGD, 2. Untuk
Jam ketidakefektifan perfusi ukuran pupil, menentuksn
11.00 jaringan cerebral teratasi ketajaman dan intervensi yang
NOC : reaksi tepat
Circulation status 3. Monitor tonus 3. Untuk mengetahui
Kriteria hasil : otot pergerakan pergerakan pasien
Indikator I E 4. Catat perubahan 4. Untuk mengetahui
R R pasien dalam perkembangan
Kesadaran 3 5 merespon respon pasien
Ukuran pupil 3 5 stimulus dalam menerima
Bebas dari 3 5 5. Berikan obat anti stimulus
aktivitas kejang kejang 5. Supaya pasien
Ket : 6. Monitor tekanan tidak kejang
1= sangat buruk intrakranial dan 6. Untuk memonitor
2= buruk merespon tekanan
stimulus intrakranial dan
3= cukup baik
7. Posisikan tinggi respon pasien
4= baik kepala 30 dalam menerima
5= sangat baik derajat/lebih stimulus normal
7. Menghindari
terjadinya
peningkatan TIK
2 12 Tujuan: setelah Airway 1. Membantu pasien
Novem dilakukan tindakan Management dalam mengambil
ber keperawatan selama 3 x 1. Buka jalan napas, napas
2019 24 jam. Diharapkan gunakan teknik 2. Membantu pasien
Jam Ketidakefektifan chin lift atau jaw dalam mencari
11.05 bersihan jalan napas thrust bila perlu posisi senyaman
teratasi 2. Posisikan pasien mungkin untuk
NOC : untuk membantu
Airway management memaksimalkan ventilasi
ventilasi 3. Untuk membantu
 3. Lakukan fisioterapi mencegah
dada bila perlu penumpukan
Kriteria hasil : 4. Auskultasi suara sekrret
Indikator I E napas, catat adanya 4. Untuk mendeteksi
R R suara tambahan adanya kelainan
Frek pernapasan 3 5 5. Monitor respirasi 5. Untuk membantu
dalam rentang dan status O2 memberikan
normal 6. Identifikasi pasien intervensi yang
Tidak ada suara 3 5 perlunya tepat
napas abnormal pemasangan alat 6. Supaya pasien
Ket : jalan nafas buatan bernafas dengan
1= sangat buruk maksiak
2= buruk
3= cukup baik
4= baik
5= sangat baik
3 12 Tujuan: setelah Fever treatment 1. Untuk mencegah
Novem dilakukan tindakan 1. Monitor suhu terjadinya
ber keperawatan selama 3 x sesering mungkin kenaikan suhu
2019 24 jam. Diharapkan 2. Monitor warna ekstrim
Jam Hipertermi teratasi dan suhu kulit 2. Untuk mengetahui
11.10 NOC : 3. Monitor intervensi yang
Thermoregulation penurunan tepat
Kriteria hasil : tingkat kesadaran 3. Untuk mengetahui
Indikator I E 4. Berikan tingkat kesadaran
R R pengobatan untuk pasien
Suhu tubuh 3 5 mengatasi 4. Untuk
dalam rentang penyebab demam menurunkan
normal 5. Kolaborasi demam pasien
Nadi dan RR 3 5 pemberian cairan 5. Untuk
dalam rentang intravena memberikan
normal 6. Berikan intervensi yang
Tidak ada 3 5 pengobatan untuk tepat
perubahan warna mencegah 6. Untuk mencegah
kulit terjadinya demam bertambah
Ket : menggigil parah
1= sangat buruk 7. Lakukan kompres 7. Untuk
2= buruk dengan aloe vera menurunkan suhu
tubuh
3= cukup baik
4= baik
5= sangat baik
4 12 Tujuan: setelah Nutritional 1. Untuk mencegah
Novem dilakukan tindakan management pasien alergi
ber keperawatan selama 3 x 1. Kaji adanya terhadap makanan
2019 24 jam. alergi makanan yang diberikan
Jam Diharapkanketidakseimb 2. Berikan makanan 2. Untuk
11.15 angan nutrisi kurang dari yang terpilih memastikan
kebutuhan tubuh teratasi (sudah nutrisi yang sesuai
 NOC : dikonsultasikan 3. Untuk membantu
Nutritional status : food dengan ahli gizi) memberikan
and fluid intake 3. Ajarkan pasien nutrisi yang cukup
Kriteria hasil : bagaimana bagi pasien
Indikator I E membuat catatan 4. Untuk
R R makanan harian memberikan
BB ideal sesuai 3 5 4. Berikan informasi kepada
dengan TB informasi tentang keluarga pasien
Tidak ada tanda- 3 5 kebutuhan nutrisi 5. Untuk mengukur
tanda malnutrisi 5. Kaji kemampuan kemampuan
Menunjukkan 3 5 pasien untuk pasien dalam
peningkatan mendapatkan mencerna nutrisi
fungsi nutrisi yang yang diberikan
pengecapan dan dibutuhkan
menelan
Ket :
1= sangat buruk
2= buruk
3= cukup baik
4= baik
5= sangat baik
5 12 Tujuan: setelah Peningkatan 1. Untuk mengetahui
Novem dilakukan tindakan perkembangan faktor yang
ber keperawatan selama 3 x anak dan remaja mempengaruhi
2019 24 jam. Diharapkan 1. kaji penyebab gangguan pada
Jam hambatan tumbuh gangguan perkembangan
11.20 kembang teratasi perkembangan anak
NOC : anak 2. Untuk
Growth and 2. Identifikasi dan meningkatkan
development, delayed gunakan sumber perkembangan
Kriteria hasil : pendidikan untuk anak
Indikator I E memfasilitasi 3. Untuk mengetahui
R R perkembangan perekembangan
Anak berfungsi 3 5 anak yang pada anak
optimal sesuai optimal 4. Untuk
tingkatannya 3. Berikan mempermudah
Status nurisi 3 5 perawatan yang anak dalam
seimbang konsisten menerima intruksi
Berat badan 3 5 4. Berikan intruksi yang diberikan
Ket : berulang dan 5. Untuk mengetahui
1= sangat buruk sederhana dan perilaku sulit yang
2= buruk inforcement ada pada anak
5. Manajemen 6. Untuk memberi
3= cukup baik
perilaku anak kenyamanan dan
4= baik yang sulit rasa aman pada
5= sangat baik 6. Ciptakan anak
lingkungan yang 7. Supaya anak bisa
aman berbicara
7. Tingkatkan
 komunikasi
verbal
Catatan Keperawatan (Implemetasi)
Hari ke-1
No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien (S.O) Tanda
Dx (Tgl/Jam) tangan
1 12-11-2019 Monitor tanda-tandavital S:- Evelyna
14.30 O: Puput
 N : 110x/menit Secha
 S : 37,1oC
 RR : 24x/menit
1 12-11-2019 Monitor AGD,ukuran S:- Evelyna
14.40 pupil, ketajaman dan O: Puput
reaksi  Pupil isokhor Secha
 Belum
pemeriksaan AGD
 Hasil lab : kultur
+LCS: Jamur
positif (candida sp)
 Limfosit 94
1 12-11-2019 Monitor tonus otot S:- Evelyna
14.45 pergerakan O: Puput
 Pasien kejang Secha
spastik
 Pasien kaku kuduk
1 12-11-2019 Mencatat perubahan S: Evelyna
16.00 respon dalam stimulus  Keluarga Puput
mengatakan respon Secha
pasien terhadap
stimulus cukup
baik
O:
 Pasien merespon
stimulus yang
diberikan dengan
cepat
 GCS somnolen
E= 4, V= 3, M= 2
1 12-11-2019 Memberikan obat sibital S:- Nuning
21.30 25 mg O: Adit
 Klien menangis
 Injeksi sibital 25
mg
1 12-11-2019 Menganjurkan keluarga S : keluarga pasien Nuning
21.55 untuk memposisikan mengatakan Adit
kepala lebih tinggi dari mengganjal dengan
kaki bantal
O:
 Kepala lebih tinggi
 sekitar 30 derajat
 Kepala diganjal
bantal
1 12-11-2019 Mencatat perubahan S: Nuning
22.00 respon dalam stimulus  Keluarga Adit
mengatakan respon
pasien terhadap
stimulus baik
O:
 Pasien merespon
jika diberikan
stimulus nyeri
2 12-11-2019 Memposisikan pasien S: Evelyna
14.30 untuk memaksimalkan  Keluarga Puput
ventilasi mengatakan pasien Secha
lebih sering dalam
posisi terlentang
O:
 Pasien diposisikan
dalam posisi
terlentang ditempat
tidur
2 12-11-2019 Melakukan auskultasi S:- Evelyna
15.00 suara nafas, catat adanya O: Puput
suara tambahan  Terdapat suara Secha
tambahan
 Terdapat ronkhi
basah
2 12-11-2019 Memonitor respirasi dan S:- Evelyna
15.30 status O2 O: Puput
 Pasien bernafas Secha
dengan cepat
 RR : 26x/menit
2 12-11-2019 Mengidentifikasi pasien S : keluarga pasien Nuning
21.00 perlunya pemasangan alat mengatakan tidak usah Adit
jalan nafas buatan dipasang bantuan nafas
O:
 Terdengar ronkhi
basah
 Pasien tidak
dipasang alat jalan
nafas buatan
2 12-11-2019 Melakukan fisioterapi S:- Nuning
21.30 dada O: Adit
 Pasien bernafas
dengan cepat
 RR : 24x/menit
 Pasien tidak
kooperatif untuk
 membatukkan
dahak
 Dahak tidak keluar
3 12-11-2019 Memonitor suhu sesering S: Evelyna
15.00 mungkin  Keluarga Puput
mengatakan badan Secha
pasien hangat
O:
 S: 38,3oC
3 12-11-2019 Memonitor warna dan S :- Evelyna
15.15 suhu kulit O: Puput
 Warna kulit Secha
kemerahan
 Akral teraba
hangat
3 12-11-2019 Melakukan kompres S : Keluarga klien mau Evelyna
15.30 dengan aloe vera untuk di kompres aloe Puput
vera Secha
O:
 Klien terlihat tenang
 Klien di kompres
bagian dahi dengan
aloe vera yang telah
di cuci dan di buang
gel nya
3 12-11-2019 Memonitor suhu setelah S: Evelyna
16.35 pemberian terapi kompres  Keluarga pasien Puput
lidah buaya mengatakan pasien Secha
sudah sedikit turun
panasnya
O:
 Suhu 37,7oC
3 12-11-2019 Memberikan obat penurun S :- Evelyna
17.00 panas O: Puput
 Injeksi Secha
paracetamol 8,2 cc
 Pasien tenang
3 12-11-2019 Memonitor penurunan S: Nuning
21.30 tingkat kesadaran  Keluarga pasien Adit
mengatakan pasien
tidak mengalami
penurunan
kesadaran
O:
 Kesadaran pasien
somnolen
 PCS (E:4 , V:3 ,
M: 2)
3 12-11-2019 Memonitor warna dan S:- Nuning
 21.40 suhu kulit O: Adit
 Warna kuit
kemerahan
 Suhu teraba hangat
 S: 38,5oC
3 12-11-2019 Memberikan obat injeksi S:- Nuning
22.00 O: Adit
 Injeksi
Dexametashone
5mg
4 12-11-2019 Mengkaji adanya alergi S: Evelyna
15.00 makanan  Keluarga Puput
mengatakan pasien Secha
tidak memiliki
alergi terhadap
makanan
O:
 Pasien tidak
memiliki alergi
makanan
 Pasien memakan
diit yang diberikan
4 12-11-2019 Memberikan informasi S: Evelyna
15.15 tentang kebutuhan gizi  Keluarga Puput
mengatakan Secha
memahami
informasi yang
diberikan
O:
 Keluarga pasien
terlihat memahami
informasi yang
diberikan
 Paien diberikan
terapi zinc syrup
1x1
4 12-11-2019 Memberikan makanan S: Evelyna
16.00 yang sudah  Keluarga pasien Puput
dikonsultasikan dengan mengatakan siap Secha
ahli gizi memberikan nutrisi
sesuai anjuran
O:
 Pasien mampu
menghabiskan ½
gelas susu
 Pasien terpasang
NGT
4 12-11-2019 Mengajarkan cara S: Evelyna
16.30 membuat catatan makanan  Keluarga Puput
 harian mengatakan Secha
bingung
O:
 Keluarga pasien
memberi respon
baik
 Keluarga pasien
terlihat
mempraktekan apa
yang diajarkan
 BB ; 8,2 kg
 TB; 88cm
4 12-11-2019 Mengkaji kemampuan S: Nuning
21.30 pasien untuk mendapatkan  Keluarga pasien Adit
gizi yang dibutuhkan mengatakan pasien
setelah sakit tidak
bisa makan
O:
 Pasien
mendapatkan gizi
susu 8x100cc
5 12-11-2019 Mengkaji faktor penyebab S: Evelyna
14.30 gangguan perkembangan  Keluarga Puput
anak mengatakan pasien Secha
dilahirkan
prematur (32
minggu)
 Keluarga
mengatakan sejak
kecil pasien diasuh
oleh neneknya
O:
 Perkembangan
pasien tidak sesuai
usianya
 Semua kegiatan
pasien masih
dibantu oleh
keluarga
5 12-11-2019 Memberikan perawatan S: Evelyna
15.00 yang konsisten  Keluarga Puput
mengatakan Secha
perawatan yang
diberikan sudah
cukup baik
O:
 Pasien sudah
mendapatkan
perawatan yang
 tepat
 Pasien perlu
dilakukan tindakan
fisioterpi
5 12-11-2019 Menciptakan lingkungan S: Evelyna
15.30 yang aman  Keluarga Puput
mengatakan Secha
lingkungan
perawatan sudah
cukup baik
O:
 Lingkungan
perawatan sudah
cukup aman
5 12-11-2019 Memberikan instruksi S: Evelyna
16.00 berulang dan sederhana  Keluarga Puput
dan reinforcement mengatakan pasien Secha
masih perlu
banyak berlatih
O:
 Pasien merespon
stimulus/instruksi
dengan lambat
 Memberikan
reinforcement ke
pasien karena telah
mengikuti perintah
untuk berhenti
menangis
5 12-11-2019 Memberikan perawatan S: Nuning
21.30 yang konsisten  Keluarga merespon Adit
dengan baik
mengenai
perawatan yang
diberikan
O:
 Pasien diberikan
perawatan sesuai
instruksi dokter
 Pasien
memerlukan
tindakan fisioterapi
5 12-11-2019 Meningkatkan komunikasi S : Nuning
21.45 verbal pasien dengan di  Keluarga Adit
ajak berbicara mengatakan pasien
belum bisa bicara
O:
 Klien tidak
merespon ajakan
 bicara

Hari ke-2
No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien (S.O) Tanda
Dx (Tgl/Jam) tangan
1 13-11-2019 Memonitor tanda-tanda S:- Puput
09.00 vital O: Evelyna
 N : 90x/menit
 S : 37,9oC
 RR : 24x/menit
1 13-11-2019 Memonitor AGD,ukuran S:- Puput
09.30 pupil, ketajaman dan O: Evelyna
reaksi  Reaksi pupil
pasien mengecil
 Pupil isokor
1 13-11-2019 Memonitor tonus otot S:- Puput
09.40 pergerakan O: Evelyna
 Pasien kejang
spastik

1 13-11-2019 Mencatat perubahan S: Puput

09.45 respon stimulus  Keluarga Evelyna
mengatakan respon
pasien terhadap
stimulus baik
O:
 Pasien merespon
stimulus
 Respon stimulus
normal
1 13-11-2019 Memonitor tanda- S:- Nuning
14.40 tandavital O:
 N : 120x/menit
 S : 38oC
 RR : 28x/menit
1 13-11-2019 Monitor tonus otot S:- Nuning
15.00 pergerakan O:
 Pasien kejang
spastik
 Pasien kaku kuduk
1 13-11-2019 Mencatat perubahan S: Secha
21.40 respon dalam stimulus  Keluarga
mengatakan respon
pasien terhadap
stimulus cukup
baik
O:
 Pasien merespon
stimulus yang
 diberikan dengan
cepat
 GCS somnolen
E= 4, V= 3, M= 2
1 13-11-2019 Memberikan injeksi obat S:- Secha
21.50 O:
 Klien menangis
 Injeksi sibital 25
mg
1 13-11-2019 Menganjurkan keluarga S : keluarga pasien Secha
21.55 untuk memposisikan mengatakan
kepala lebih tinggi dari mengganjal dengan
kaki bantal
O:
 Kepala lebih tinggi
sekitar 30 derajat
 Kepala diganjal
bantal
2 13-11-2019 Memposisikan psien S: Puput
09.00 memaksimalkan ventilasi  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
masih batuk
O:
 Pasien lebih tenang
dengan posisi
setengah duduk
dipangkuan orang
tua
 Pasien masih
terlihat batuk
2 13-11-2019 Mengauskultasi suara S:- Puput
09.30 nafas O: Evelyna
 Terdengar suara
tambahannafas,
ronkhi basah
2 13-11-2019 Melakukan fisioterapi S: Puput
09.35 dada  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
boleh dilakukan
fisioterapi dada
O:
 Pasien belum
mampu
mengeluarkan
sekret
 Tindakan
fisioterapi dada
berjalan sesuai
SOP
 2 13-11-2019 Memonitor respirasi dan S:- Puput
10.00 status O2 O: Evelyna
 Pasien bernafas
tidak teratur
 RR: 26x/menit
2 13-11-2019 Memonitor respirasi dan S:- Adit
14.40 status O2 O:
 Pasien bernafas
tidak teratur dan
cepat
 RR: 26x/menit
2 13-11-2019 Memposisikan pasien S: Secha
21.30 memaksimalkan ventilasi  Keluarga
mengatakan pasien
lebih sering dalam
posisi terlentang
O:
 Pasien diposisikan
semifowler sambil
dipangku oleh
keluarga
2 13-11-2019 Monitor respirasi dan S:- Secha
21.40 status O2 O:
 Pasien bernafas
dengan cepat
 RR: 24x/menit
3 13-11-2019 Memonitor suhu tubuh S: Puput
09.00  keluarga pasien Evelyna
mengatakan pasien
demam naik turun
O:
 Pasien teraba akral
hangat
 S: 37oC
3 13-11-2019 Memonitor penurunan S: Puput
10.00 kesadaran  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
tidak menunjukan
penurunan
kesadaran
O:
 Pasien tidak
menunjukan
penurunan
kesadaran
 Tingkat kesadaran
somnolen
 GCS (E:4 , M:3 ,
V:2 )
3 13-11-2019 Memonitor warna dan S:- Puput
10.30 suhu kulit O: Evelyna
 Akral teraba
hangat
 S : 37,8oC
 Warna kulit
kemerahan
3 13-11-2019 Memberikan obat injeksi S:- Puput
10.35 O: Evelyna
 Injeksi PCT 8,2 cc
 Ceftriaxone 1 gram
3 13-11-2019 Melakukan kompres S: Puput
12.30 dengan aloe vera  Keluarga klien mau Evelyna
untuk di kompres a
aloe vera
O:
 Klien terlihat tenang
 Klien di kompres
bagian dahi dengan
aloe vera yang telah
di cuci dan di buang
gel nya
3 13-11-2019 Memonitor suhu tubuh S: Adit
13.00  keluarga pasien
mengatakan An.A
sudah tidak teraba
panas
O:
 S: 37,5oC
 Klien tenang
3 13-11-2019 Memonitor penurunan S: Adit
15.00 kesadaran  Keluarga
mengatakan
anaknya masih
sama seperti
kemarin
O:
 Tingkat kesadaran
somnolen
 GCS (E:4, M:3,
V:2 )
3 13-11-2019 Memonitor warna dan S: Secha
22.00 suhu kulit  Keluarga pasien
mengatakan An. A
demam lagi
O:
 Warna kulitt
kemerahan
 Akral teraba
 hangat
 Ada tanda demam
 S: 38,5oC
3 13-11-2019 Memberikan obat penurun S: - Secha
22.10 panas O:
 Injeksi PCT 8,2cc
3 13-11-2019 Memonitor penurunan S:- Secha
21.45 kesadaran O:
 Tingkat kesadaran
somnolen
 GCS (E:4, M:3,
V:2 )

4 13-11-2019 Mengkaji adanya alergi S: Puput

09.30 makanan  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
tidak memiliki
alergi terhadap
makanan apapun
O:
 Tidak ada tanda
alergi
 Pasien memakan
diit yang diberkan
4 13-11-2019 Memberikan makanan S: Puput
10.30 yang telah dikonsultasikan  Keluarga Evelyna
dengan ahli gizi mengatakan siap
memberikan nutrisi
O:
 Pasien habis susu
100cc
4 13-11-2019 Mengevaluasi pembuatan S: Puput
10.40 catatan makanan harian  Keluarga Evelyna
mengatakan sudah
membuat catatan
makanan harian
 Keluarga
mengatakan mau
mengaplikasikan di
rumah
O:
 Keluarga telah
membuat catatan
pemberian
makanan yang
diberikan sesuai
instruksi
4 13-11-2019 Mengkaji kemampuan S: Puput
12.30 pasien mendapatkan  Keluarga Evelyna
 nutrisi yang dibutuhkan mengatakan pasien
mau makan
sedikit-sedikit
O:
 Pasien makanhabis
100 cc susu
4 13-11-2019 Memberikan makanan S: Adit
18.00 yang telah dikonsultasikan  Keluarga
dengan ahli gizi mengatakan diit
yang diberikan
sudah sesuai
kebutuhan

O:
 Pasien diberikan
susu habis 100cc
4 13-11-2019 Mengkaji kemampuan S :- Secha
21.30 pasien mendapatkan O:
nutrisi yang dibutuhkan  Pasien mau makan
sedikit-sedikit dari
diit yang diberikan
 Pasien
menghabiskan diit
yang diberikan
5 13-11-2019 Memberikan perawatan S: Puput
09.30 yang konsisten  Keluarga Evelyna
mengatakan
perawatan yang
diberikan sudah
sesuai
O:
 Pasien diberikan
tindakan
keperawatan sesuai
instruksi
5 13-11-2019 Memberikan instruksi S: Puput
10.00 berulang untuk  Keluarga Evelyna
menggenggam dan mengatakan respon
merespon sesuatu yang pasien masih perlu
diberikan dilatih
O:
 Respon pasien
terhadap instruksi
masih perlu dilatih
 Pasien perlu
dilakukan tindakan
terapi
5 13-11-2019 Memberikan instruksi S: Adit
14.30 berulang dan sederhana  Keluarga
 mengatakan respon
pasien masih perlu
dilatih
O:
 Respon pasien
terhadap instruksi
masih perlu dilatih
 Pasien perlu
dilakukan tindakan
terapi
5 13-11-2019 Meningkatkan komunikasi S : Secha
20.00 verbal pasien dengan di  Keluarga
ajak berbicara mengatakan pasien
belum bisa bicara
O:
 Klien tidak
merespon ajakan
bicara

Hari ke-3
No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien (S.O) Tanda
Dx (Tgl/Jam) tangan
1 14-11-2019 Monitor tanda-tandavital S:- Adit
09.00 O: Evelyna
 N : 110x/menit
 S : 38oC
 RR : 24x/menit
1 14-11-2019 Monitor AGD,ukuran S:- Adit
10.00 pupil, ketajaman dan O: Evelyna
reaksi  Pupil isokhor
 Belum
pemeriksaan AGD
 Hasil lab : kultur
+LCS: Jamur
positif (candida sp)
 Limfosit 94
1 14-11-2019 Monitor tonus otot S:- Adit
10.10 pergerakan O: Evelyna
 Pasien kejang
spastik
 Pasien kaku kuduk
1 14-11-2019 Mencatat perubahan S: Adit
11.30 respon dalam stimulus  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
jarang merespon
O:
 Respon stimulus
lambat
 GCS somnolen
 E= 4, V= 3, M= 2
1 14-11-2019 Menganjurkan keluarga S : keluarga pasien Nuning
15.15 untuk memposisikan mengatakan
kepala lebih tinggi dari mengganjal leher
kaki dengan bantal
O:
 Kepala lebih tinggi
sekitar 30 derajat
 Kepala diganjal
bantal
1 14-11-2019 Mencatat perubahan S: Nuning
16.30 respon dalam stimulus  Keluarga
mengatakan respon
pasien masih
kurang
O:
 Pasien merespon
jika diberikan
stimulus nyeri
1 14-11-2019 Memberikan obat sibital S:- Puput
22.00 25 mg O:
 Klien menangis
 Injeksi sibital 25
mg
2 14-11-2019 Memposisikan pasien S: Adit
10.00 memaksimalkan ventilasi  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
diposisikan tiduran
O:
 Pasien terlihat
tenang
 Posisi semifowler
RR : 26x/menit
2 14-11-2019 Mengauskultasi suara S: Adit
10.10 nafas,catat suara tambahan  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
masih sedikit batuk
O:
 Terdengar suara
tambahan, ronkhi
basah
2 14-11-2019 Monitor respirasi dan S:- Nuning
15.00 status O2 O:
 Pasien terlihat
batuk dan bernafas
dengan cepat
 RR: 26x/menit
2 14-11-2019 Melakukan fisioterapi S: Puput
21.00 dada  Keluarga
 mengatakan pasien
boleh dilakukan
fisioterapi dada
O:
 Pasien belum
mampu
mengeluarkan
sekret
 Tindakan
fisioterapi dada
berjalan sesuai
SOP
2 14-11-2019 Monitor respirasi dan S:- Puput
22.30 status O2 O:
 Pasien bernafas
dengan cepat
 Masih terdengar
ronkhi basah
3 14-11-2019 Monitor suhu dan warna S: Adit
10.00 kulit  Keluarga pasien Evelyna
mengatakan An. A
sudah mendingan
O:
 Warna kulit
normal
 S :37,4 derajat
C
3 14-11-2019 Melakukan kompres S: Adit
10.15 dengan aloe vera  Keluarga klien mau Evelyna
untuk di kompres
aloe vera
O:
 Klien terlihat tenang
 Klien di kompres
bagian dahi dengan
aloe vera yang telah
di cuci dan di buang
gel nya
3 14-11-2019 Memberikaninjeksi obat S:- Adit
10.30 O: Evelyna
 Pasien diberi
injeksi
Paracetamol 8,2 cc
 Ceftriaxone 1gr
3 14-11-2019 Memonitor penurunan S:- Adit
11.30 tingkat kesadaran O: Evelyna
 Kesadaran
somnolen
 GCS (E: 4, M:3,
 V:2)
3 14-11-2019 Melakukan monitoring S: Nuning
14.30 suhu dan warna kulit O:
 Akral teraba
hangat normal
 S: 37,2oC
 Pasien tidak
menunjukan tanda
demam
3 14-11-2019 Melakukan kolaborasi S: Nuning
15.30 pemberian cairan O:
intravena  Pasien terlihat
tenang
 IVFD Ka-EN 3A
10 tpm
3 14-11-2019 Memonitor suhu dan S: Nuning
17.00 warna kulit O:
 akral teraba hangat
normal
 S: 37oC
 Pasien tidak
menunjukan
adanya kejang
 Tidak ada
perubahan warna
kulit
3 14-11-2019 Memonitor suhu dan S:- Secha
22.00 warna kulit O:
 Pasien tidak
menunjukan tanda
demam
 S: 37,3oC
3 14-11-2019 Memonitor penurunan S:- Secha
22.30 tingkat kesadaran O:
 Pasien tidak
menunjukan tanda
penurunan
kesadaran
 Pasien tidak
menunjukan tanda
demam
 TTV
N : 100x/menit
S : 37,3oC
RR: 22x/menit
4 14-11-2019 Memberikan makan yang S: Adit
10.30 terpilih  Keluarga Evelyna
menyatakan pasien
mau makan
 menghabiskan
porsi yang
diberikan
O:
 Pasien
menghabiskan ddit
yang diberikan
 Pasien mau makan
sedikit-sedikit
4 14-11-2019 Mengkaji kemampuan S: Adit
12.00 pasien mendapatkan gizi  Keluarga Evelyna
yang dibutuhkan mengatakan
pasien mau
makan diit yang
diberikan
O:
 Pasien dapat
memenuhi gizi
sesuai kebutuhan
 Pasien habis 100
cc susu
4 14-11-2019 Memberikan makan yang S: Nuning
16.00 terpilih  Keluarga
mengatakan pasien
maumakan dari diit
yang diberikan RS
O:
 Pasien mau makan
dari diit yang
diberikan RS
 Pasien
menghabiskan 100
cc susu
4 14-11-2019 Mengkaji kemampuan S: Secha
21.30 pasien mendapatkan gizi  Keluarga
yang dibutuhkan mengatakan
pasienmampu
menghabiskan
porsi yang
diberikan
O:
 Pasien
mendapatkan gizi
yang dibutuhkan
 Habis 100 cc susu
5 14-11-2019 Memberikan intruksi S: Adit
10.30 berulang dan sederhana  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
masih perlu dilatih
  Keluarga pasien
mengatakan pasien
belum bisa seperti
yang lain
O:
 Pasien belum dapat
merespon
instruksidengan
cepat
 Pasien
memerlukan
tindakan terapi
 Pasien belum
mendapatkan
fisioterapi
5 14-11-2019 Mengantarkan pasien S: Adit
11.30 untuk melakukan  Keluarga Evelyna
fisioterapi mengatakan setuju
dengan tindakan
terapi yang
disarankan
O:
 Pasien diberikan
terapi oleh terapis
anak
5 14-11-2019 Ciptakan lingkungan yang S: Adit
12.30 aman  Keluarga Evelyna
mengatakan
lingkungan
perawatan sudah
cukup
O:
 Lingkungan tempat
perawatan sudah
cukup
5 14-11-2019 Memberikan perawatan S: Nuning
14.40 yang konsisten  Keluarga
mengatakan
perawatan yang
diberikan sudah
cukup baik
O:
 Pasien diberikan
tindakan
keperawatan
5 14-11-2019 Ciptakan lingkungan yang S: Nuning
15.00 aman  Keluarga
mengatakan
lingkungan
 perawatan sudah
cukup aman
O:
 Resiko jatuh sudah
diminimalkan
dengan pemberian
gelang
 Pasien terlihat
lebih tenang
5 14-11-2019 Memberikan intruksi S: Nuning
16.30 berulang dan sederhana  Keluarga
mengatakan pasien
masih perlu latihan
O:
 Pasien merespon
instruksi dengan
lambat
5 14-11-2019 Memberikan intruksi S: Puput
22.00 berulang dan sederhana  Keluarga
mangatakan pasien
belum bisa
merespon cepat
O:
 Pasien dapat
melakukan
instruksi setelah
beberapa kali
diberi instruksi
 Pasien bisa
smenggenggam
benda walaupun
masih belum kuat

Catatan Keperawatan Evaluasi (S.O.A.P)

Tanggal Diagnosa EVALUASI SUMATIF Paraf

/jam Keperawatan
14-11- Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Secha
2019 perfusi jaringan 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam cerebral b.d S:
23.30 proses penyakit  Keluarga pasien mengatakan anaknya jarang
merespon
 keluarga pasien mengatakan mengganjal leher
dengan bantal
O:
 Respon pasien masih lemah
 Pasien merespon stimulus nyeri
 Kesadaran pasien masih somnolen (E; 4, V;
3, M;2)
  Pasien masih kejang spastik
 Pasien masih kaku kuduk
 Pupil isokhor
 Kepala lebih tinggi sekitar 30 derajat
 Kepala diganjal bantal
 Injeksi sibital 25 mg
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator I E
R R
kesadaran 3 5
Ukuran pupil 5 5
Bebas dari 3 5
aktivitas kejang
P=
 Lanjutkan intervensi
 Lanjutkan terapi sibital 2x25 mg
14-11- Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Aditya
2019 bersihan jalan 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam napas b.d S:
00.00 obstruksi jalan  Keluarga pasien mengatakan An. A masih batuk
napas dan sulit di keluarkan
 Keluarga pasien mengatakan An. A masih rewel
0:
 Masih terdengar suara ronkhi basah
 Posisi pasien semifowler
 Dilakukan fisioterapi dada tetapi dahak masih
ada
 Pasien terlihat batuk dan bernafas dengan cepat
 RR: 26x/menit
A ; Masalah blm teratasi
Kriteria hasil :
Indikator I E
R R
Frek pernapasan 3 5
dalam rentang
normal
Tidak ada suara 3 5
napas abnormal
P;
 Lanjutkan intervensi
 Penghisapan lendir bila diperlukan
 Pemberian bonkodilator
14-11- Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Puput
2019 proses penyakit 3x24 jam masalah teratasi.
Jam S:
23.50  Keluarga pasien mengatakan An.A tidak
demam
O;
  Pasien tenang
 Klien diberikan terapi kompres dengan aloe
vera selama 15 menit
 IVFD Ka-EN 3A 10 tpm
 Akral teraba tidak hangat
 Kulit tidak kemerahan
 Injeksi Paracetamol 8,2 cc dan ceftriaxone 1
gr diberikan jam 10.30
 TTV jam 22.00

N : 100x/menit
S : 37,3oC
RR: 22x/menit
A ; Masalah teratasi
Kriteria hasil :

Indikator I E
R R
Suhu tubuh 5 5
dalam rentang
normal
Nadi dan RR 5 5
dalam rentang
normal
Tidak ada 5 5
perubahan warna
kulit

P:
 Hentikan intervensi
 Lanjutkan terapi paracetamol 8,2 cc bila demam
 Anjurkan kompres aloe vera
14-11- Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Nuning
2019 an nutrisi kurang 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam dari kebutuhan S:
00.30 tubuh b.d faktor  Keluarga pasien mengatakan An. A makan
biologis dengan selang habis segelas
O:
 Kesadaran somnolen
 Susu habis 100cc via NGT
 Pasien terpasang DC
 BB masih 8,2kg
 TB 88 cm
 Bising usus 8x
 Perut terlihat cekung
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator I E
 R R
BB ideal sesuai 3 5
dengan TB
Tidak ada tanda- 4 5
tanda malnutrisi
Menunjukkan 4 5
peningkatan
fungsi
pengecapan dan
menelan
P:
 Lanjutkan intervensi
 Lanjutkan diit susu sampai pasien bisa makan
dan menelan secara mandiri
 Tingkatkan intake nutrisi

14-11- Keterlambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Evelyna

2019 pertumbuhan dan 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam perkembangan S:
01.00 b.d penyakit  Keluarga mengatakan pasien masih perlu
dilatih
 Keluarga pasien mengatakan pasien belum
bisa seperti yang lain
 Keluarga pasien mengatakan pasien belum
bisa merespon dengan cepat
O:
 Pasien belum dapat merespon instruksidengan
cepat
 Pasien mendapatkan fisioterapi
 Pasien dapat melakukan instruksi setelah
beberapa kali diberi instruksi
 Pasien bisa menggenggam benda walaupun
masih belum kuat
 Pasien tampak belum bicara
 Pasien tampak lemah dan dibantu orangtua
A : Masalah belum teratasi
Indikator I E
R R
Anak berfungsi 3 5
optimal sesuai
tingkatannya
Status nurisi 4 5
seimbang
Berat badan 3 5
P:
 Lanjutkaan intervensi
 Lanjutkan fisioterapi