Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

INFORMED CONSENT

Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Karangasem

dr. M.YUSRIADI HARTOYO

NIP. 19691201 200701 1 010

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG

PUSKESMAS KARANGASEM
Jl. Raya Karangasem Kecamatan Petarukan Kode Pos. 52362
Telp.0284 3291555 Email: karangasempuskesmas@gmail.com
 INFORMED CONSENT
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SOP Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
PEMERINTAH Halaman : KARANGASEM
KAB. PEMALANG

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. M.Yusriadi Hartoyo
Kepala Puskesmas NIP. 19691201 200701 1 010
KARANGASEM

1. Pengertian : Informed Consent Tindakan Medis adalah suatu penjelasan kepada

pasien dan keluarganya yang akan dilakukan tindakan medis, dimana
penjelasan diberikan oleh petugas Puskesmas
2. Tujuan : Sebagai acuan dalam langkah–langkah memberikan informasi dan
penjelasan kepada pasien sebagai bukti kekuatan hukum.
3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas Nomor:
4. Referensi : PERMENKES No: 290/MENKES/PER/III/2008 ttg Persetujuan
Tindakan Kedokteran
5. Prosedur : 1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh dokter, bila
diperlukan suatu tindakan medis maka dokter yang memeriksa
harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya kecuali bila
dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien.
2. Pada saat dokter memberikan penjelasan kepada pasien maka
dokter harus menjelaskan mengenai :
 Diagnosis penyakitnya
 Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan
 Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis tersebut.
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang dapat
dilakukan
 Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan medis
tersebut
 Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut dilakukan
atau tidak dilakukan
 Hari depan dari akibat penyakit tindakan medis tersebut
 Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan medis tersebut
3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut dianggap benar bila
persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan yang
diperlukan
 c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental (lebih dari
21 tahun)
d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orangtua/wali atau orang tua/wali berhalangan hadir, maka
persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk
semang dengan menandatangani format yang disediakan.
4. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk tindakan medis
bedah yang menggunakan narkose umum, tindakan medis yang
beresiko tinggi, tindakan medis pada pasien gawat darurat yang
tidak sadar
5. Bila pasien menolak dilakukan tindakan medis terhadapnya
setelah diberi penjelasan yang cukup, maka pasien harus
menandatangani surat penolakan tindakan medis
6. Pada tindakan beresiko tinggi dan tindakan medis bedah, Informed
Consent harus ditandatangani oleh pasien itu sendiri, dokter yang
bertangggung jawab dan dua orang saksi
7. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medis berada dalam keadaan gawat
darurat yang perlu tindakan medis segera untuk kepentingannya,
maka lembar persetujuan dapat ditandatangani oleh seorang
dokter dan paramedis yang menangani pasien tersebut atas
sepengetahuan Kepala Puskesmas
8. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan medis yang
telah disetujui, tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun
juga kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut terpaksa
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
9. Setelah perluasan tindakan medis/operasi sebagaimana tersebut
diatas dilakukan, dokter harus memberikan informasi kepada
pasien atau keluarganya.
10. Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai
tanggung jawab untuk memberikan informasi dan penjelasan yang
diperlukan, apabila berhalangan maka informasi dan penjelasan
yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada paramedis dengan
sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
11. Dalam hal tindakan medis yang bukan bedah (operasi) dan
tindakan non invasif lainnya, maka informasi dapat diberikan oleh
dokter lain atau paramedis dengan sepengetahuan atau petunjuk
dokter yang bertanggung jawab
6. Unit Terkait : IGD, Rawat Inap, Persalinan, KB
7. Rekaman :
Historis
No Halaman Yang Dirubah Perubahan Berlaku Tanggal