PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta: dr. Evita Febriyanti Purwanto

Nama Wahana: RS Grha Husada Gresik
Topik: Gastroenteritis Akut (GEA)
Tanggal Kasus: 19 Mei 2019
Pendamping:
Tanggal Presentasi : - dr. Nuri Susanti, Sp.PD
dr. Anung Rizki Putri Utami
Tempat Presentasi: RS Grha Husada
Objek Presentasi:
✓Keilmuan O Keterampilan O Penyegaran O Tinjauan Pustaka
 Diagnostik O Manajemen O Masalah O Istimewa
O Neonatus O Bayi O Anak O Remaja ✓ Dewasa O Lansia O Bumil
Deskripsi: Pasien datang dengan keluhan BAB cair >6x sejak 3 hari
terakhir
Tujuan: Menentukan diagnosis dan tatalaksana yang tepat
Bahan Bahasan: O Tinjauan O Riset  Kasus O Audit
Pustaka
Cara Membahas:  Disk O Presentasi dan Diskusi O Email O Pos
usi
Data Pasien: Nama: Tn. M No. Registrasi: 38-10-XX
Nama Klinik: IGD Telp. - Terdaftar sejak: 19 Mei
RS Graha Husada 2019
Gresik
Data Utama untuk Bahan Diskusi:
1. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan BAB cair >6x / hari sejak 3 hari yang
lalu. BAB cair tanpa ampas, darah (-), lendir (-).Keluhan lain demam
sumer sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun, turun setelah
minum obat penurun panas kemudian demam kembali. BAK seperti
biasa. Makan dan minum sedikit berkurang karena mual. Muntah (+)
sejak tadi pagi  3x volume sedang berisi makanan dan cairan. Nyeri
perut melilit.

2. Riwayat Pengobatan
Sanmol tablet 3x1, diagit tablet 3 x 1
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu maupun riwayat opname disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat Sosial

1
 Merokok (+), alcohol (-)
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: GCS 456, compos mentis
Nadi: 120 x/menit, reguler, kuat angkat
RR: 18x/menit
Suhu: 37,8 oC

STATUS GENERALIS
 Kulit: perabaan hangat, kering, merah
 Kepala: normocephal
 Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), cowong
(-/-)
 Telinga: sekret (-/-)
 Hidung: sekret (-/-), epistaksis (-/-) , napas cuping hidung (-)
 Mulut: bibir sianosis (-)
 Leher: pembesaran KGB (-/-)
 Dada
1. Paru
Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,
retraksi intercostal (-), jejas (-)
Palpasi: fremitus suara simetris kanan dan kiri, krepitasi (-)
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler + | + rhonki - | - wheezing - | -
+|+ -|- -|-
+|+ -|- -|-
2. Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V Linea midclavicula
sinistra
Perkusi: batas jantung dalam batas notmal
Auskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi: datar, jejas (-)
Auskultasi: bising usus (+) meningkat
Palpasi: soepel, hepar dan lien dalam batas normal, nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani
 Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), ptekiae (-)

2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
Nilai Normal

Darah Lengkap
Jumlah Sel Darah
Hemoglobin (g/dL) 13,0 11-16,5
Hematokrit (%) 39,1 34-38
Eritrosit (103/uL) 4,8 4-5
Leukosit (103/uL) 11,78 4-10
Trombosit(106/uL) 216 150-450
Index
MCV (fL) 84,0 80-100
MCH (pg) 28,9 26-34
MCHC (%) 33,7 32-36
Differential
Limfosit (%) 24,2 25-33
Monosit (%) 5,6 2-8
Granulosit (%) 80,9 54-62

Widal
Typhi O Antigen 1/80 Negatif
Typhi H Antigen 1/80 Negatif
Paratyphi A-O 1/80 Negatif
Antigen
Paratyphi B-O Negatif Negatif
Antigen

Daftar Pustaka:

1. Parashar, U. D., Glass, R. I., 2012. Viral Gastroenteritis. Dalam :

Longo, D. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Jameson, J.
L., Loscalzo, J. (eds). 2012. Harrison’s Principle Internal Medicine.
18th ed. USA : The Mc Graw-Hill Companies

Hasil Pembelajaran:
1. Menegakkan diagnosis GEA
2. Mampu mengenali gejala klinis GEA
3. Memberikan pelaksanaan yang tepat sesuai kompetensi dokter
umum terhadap diagnosis penyakit pasien

3
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
Subjective
1. Pasien datang dengan keluhan BAB cair >6x / hari sejak 3 hari yang
lalu. BAB cair tanpa ampas, darah (-), lendir (-).Keluhan lain demam
sumer sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun, turun setelah minum
obat penurun panas kemudian demam kembali. BAK seperti biasa.
Makan dan minum sedikit berkurang karena mual. Muntah (+) sejak
tadi pagi  3x volume sedang berisi makanan dan cairan. Nyeri perut
melilit. Riwayat pengobatan Sanmol tablet 3x1, diagit tablet 3 x 1.

Objective
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: GCS 456, compos mentis
Nadi: 120 x/menit, reguler, kuat angkat
RR: 18x/menit
Suhu: 37,8 oC

STATUS GENERALIS
 Kulit: perabaan hangat, kering, merah
 Kepala: normocephal
 Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), cowong (-
/-)
 Telinga: sekret (-/-)
 Hidung: sekret (-/-), epistaksis (-/-) , napas cuping hidung (-)
 Mulut: bibir sianosis (-)
 Leher: pembesaran KGB (-/-)
 Dada
3. Paru
Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,
retraksi intercostal (-), jejas (-)
Palpasi: fremitus suara simetris kanan dan kiri, krepitasi (-)
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler + | + rhonki - | - wheezing - | -
+|+ -|- -|-
+|+ -|- -|-
4. Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V Linea midclavicula sinistra
Perkusi: batas jantung dalam batas notmal

4
 Auskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi: datar, jejas (-)
Auskultasi: bising usus (+) meningkat
Palpasi: soepel, hepar dan lien dalam batas normal, nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani
 Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), ptekiae (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
Nilai Normal

Darah Lengkap
Jumlah Sel Darah
Hemoglobin (g/dL) 13,0 11-16,5
Hematokrit (%) 39,1 34-38
Eritrosit (103/uL) 4,8 4-5
Leukosit (103/uL) 11,78 4-10
Trombosit(106/uL) 216 150-450
Index
MCV (fL) 84,0 80-100
MCH (pg) 28,9 26-34
MCHC (%) 33,7 32-36
Differential
Limfosit (%) 24,2 25-33
Monosit (%) 5,6 2-8
Granulosit (%) 80,9 54-62

Widal
Typhi O Antigen 1/80 Negatif
Typhi H Antigen 1/80 Negatif
Paratyphi A-O 1/80 Negatif
Antigen
Paratyphi B-O Negatif Negatif
Antigen
Assesment
Gastroenteritis Akut

Assessment ini didapatkan dari Harrison’s Principle Internal Medicine 2012.

Kriteria Diagnosis GEA berdasarkan gejala klinis seperti BAB cair.
Subjective:
Pasien datang dengan keluhan BAB cair >6x / hari sejak 3 hari yang lalu.

5
 BAB cair tanpa ampas, darah (-), lendir (-).Keluhan lain demam sumer
sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun, turun setelah minum obat
penurun panas kemudian demam kembali. BAK seperti biasa. Makan dan
minum sedikit berkurang karena mual. Muntah (+) sejak tadi pagi  3x
volume sedang berisi makanan dan cairan. Nyeri perut melilit. Riwayat
pengobatan Sanmol tablet 3x1, diagit tablet 3 x 1.

Objective: Didapatkan kenaikan suhu axilla 37,8 oC dan takikardia 120 kali
per menit. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan bising usus meningkat
Planning
Planning Diagnosis: Darah lengkap, Widal slide

Planning Treatment:
- IVFD RL Rehidrasi 500cc dalam 2 jam, Rumatan 1500 cc/24 jam
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Inj. Santagesik 3 x 1 gram
- Inj. Ondancetron 2 x 4 mg
- Inj. Ranitidin 2 x 50mg
Planning Monitoring:
- Keluhan
- Vital sign

Planning Edukasi:
- Edukasi keluarga pasien mengenai penyakitnya yaitu GEA, penyebab
penyakit tersebut, dan komplikasinya yaitu dapat terjadi.
- Edukasi keluarga pasien mengenai rencana pemeriksaan yang akan
dilakukan beserta prosedurnya untuk menentukan diagnosis,
monitoring, dan menentukan tatalaksana selanjutnya
- Edukasi keluarga pasien mengenai rencana tatalaksana yang akan
dilakukan
- Edukasi keluarga pasien mengenai prognosis penyakitnya