Bab Iii
Bab Iii
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H
Umur : 32 tahun
Alamat : Pasuruan
Pendidikan : MTS
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kel : Perempuan
No.CM : 107735
2. Faktor penyebab/pendukung :
a. Trauma : klien mengatakan tidak
Diagnosa keperawatan :
e. Riwaayat NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah minum obat-obat gituan.
b. Identitas
Klien mengatakan “aku seorang Nyai Ratu yang kaya raya”. Klien menyebutkan nama,
usia, tanggal lahir dengan benar. ”kh, 32 tahun, 28-12-1985” alamat pasuruan.
c. Peran
Klien mengatakan sebagai Nyai Ratu. Peran di rumah sebagai ibu rumah tangga dan
berjualan disekitar rumah.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin membagi uang dan mengatakan slametan setelah keluar dari
RSJ
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak ada rasa minder
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan bapak orang terpenting dan suaminya orang yang paling disayang,
karena keduanya paling peduli dan menyayangi klien.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu. Selama di RSJ klien sholat terus tidak
mengenal waktu, saat klien menstruassi tetap menjalankan sholat
Diagnosa keperawatan : Distres spiritual
2. Kesadaran (kuantitas)
Compos mentis
Klien mengatakan bawha ia sekarang berada di RSJ diantar bapak dan suaminya karena
bapaknya anaknya semakin kaya.
3. Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 78x/m
S : 36,20c
P : 20x/m
4. Ukur :
BB : 70 Kg
TB : 150 cm
5. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada yang sakit
Diagnosa keperawatan :
b. Afek
Labil
klien mudah marah dan tersinggung, lalu beberapa menit kemudian marahnya
hilang, terkadang mencubit klien yang lainnya.
Diagnosa keperawatan : Kerusakan interaksi sosial, Resiko perilaku kekerasan
5. Interaksi selama wawancara : kontak mata kurang, defensive
Klien menjawab semua pertanyaan terkadang jawaban di ulang-ulang dan bercerita
tentang keagungan dirinya.
Diagnosa keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
6. Persepsi sensorik
a. Halusinasi : penglihatan
Klien mengatakan melihat seseorang yang namanya mirip dengan anaknya, disamakan
atau dikira anaknya.
Klien mengatakan ada banyak jin diruangan.
Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi penglihatan
7. Proses pikir
a. Arus pikir : perseverasi
Klien menjawab pertanyaan berulang-ulang tapi bicaranya ngelantur.
b. Isi pikir : waham kebesaran
Klien menganggap dirinya orang kaya mempunyai tahta nyai ratu, mempunyai
perhiasan banyak, pembantu 10, mobil mewah dan klien tidak pernah merasa salah dia
selalu benar dan paling pintar dibuktikan dengan klien selalu mengomentari setiap yang
ada di ruangan baik perilaku teman maupun perawat. Klien juga mengatakan dirinya
tidak pernah kalah dalam hal apapun.
c. Bentuk pikir : non realistic,
Klien menjawab pertanyaan berulang tapi jawabannya ngelantur suka mengomentari
teman lainnya.
Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir : Waham kebesaran
8. Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Klien mengetahui perawat Dwi yang bertugas sore ini, klien tidak tau nama ruangan,
tetapi tau jika berada di Rumah Sakit Jiwa
Kesadaran berubah
Dagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang (>1bulan)
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, terbukti dengan klien
menyebutkan umur dan tanggal lahir dengan benar
Gangguan daya ingat jangka menengah (24jam-≤1bulan)
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka menengah, terbukti dengan klien
mengingat yang membawa ke RSJ adalah bapaknya
Gangguan daya ingat jangka pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 detik)
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, terbukti dengan klien dapat
menyebutkan nama perawat
Diagnosa keperawatan : -
b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehar
Klien makan 3x/hari sesuai tepat jadwal
Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan klien habis
Bagaimana berat badannya
Klien belum bias ditimbang BBnya
Diagnosa Keperawatan : -
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 13.00 s/d 13.45
Tidur malam, lama : 20.30 s/d 04.50
Aktfitas sebelum/sesudah tidur : mandi/sholat shubuh dan mandi
Klien mengatakan tidur siang tidak tentu, terkadang tidur siang cuma 30 menit. Tetapi,
pada kenyataannya klien mudah tidur, kalua tidur malam sekitar jam 9 sampai adzan
shubuh 04.30
2) Gangguan tidur
Klien mengatakan mudah tertidur, tidurnya tidak ada gangguan
Diagnosa keperawatan : -
3. Kemampuan lain-lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup
klien mengatakan kebutuhan hidup terpenuhi karena dia kaya
Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
klien mengatakan bahwa dirina hebat, semua keputusan dia yang jawab
Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri
klien mengatakan tidak pernah minum obat
Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir
DO:
Arus pikir perseverasi
Klien menjawab pertanyaan berulang-
ulang tapi bicaranya ngelatur. Suka
mengkomentari teman lainnya.
Isi pikir waham kebesaran
Bentuk pikir non realistik
Defensif
Klien mondar mandir
Kontak mata (-)
Berbicara cepat, susah mengatur
percakapannya
Afek labil
Mood mudah tersinggung
Kemampuan penilaian gangguan
bermakna.
Kesadaran berubah
Klien mengingkari penyakit yang
diderita
6 DS : Defisit perawatan diri
DO:
ADL dibimbing
Mandi tidak menggunakan sabun
7 DS : Koping individu inefektif
DO:
Koping tidak efektif karna pasien
berbicara ngelantur
Bicara diulang-ulang
Defensif
8 DS : Gangguan komunikasi
DO: verbal
Klien berbicara cepat, susah mengatur
percakapannya
Pembicaraan diulang-ulang
Topik selalu berubah-ubah
9 DS : Resiko cidera
Klien mengatakan tidak bisa badanya
untuk menoleh kanan kiri
DO:
Postur tubuh kaku
Klien berjalan kaku, tidak bisa
menoleh kanan kiri. Bisa jika dibimbing
Jika berdiri lutut ditekuk
Klien mondar mandir
10 DS : Kurang pengetahuan tentang
Klien mengatakan dirinya tidak sakit sakitnya
DO:
Klien mengingkari dirinya gila
Kurang pengetahuan klien tentang
penyakit nya
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan TUM: 1. Setelah 1x 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien:
proses pikir Klien dapat berpikir interaksi klien: Beri salam
sesuai dengan realitas o Mau Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama panggilan yang
menerima kehadiran disukai.
TUK: perawat di Jelaskan tujuan interaksi
1. Klien dapat sampingnya. Yakinkan dia dalam keadaan aman dan perawat siap menolong
membina hubungan o Menyatakan dan mendampinginya
saling percaya dengan mau menerima Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan tetap terjaga
perawat bantuan perawat Tunjukkan sikap terbuka dan jujur
o Tidak Perhatikan keb dasar dan beri bantuan u/ memenuhinya
menunjukkan tanda-
tanda curiga
2. Klien dapat 2. Klien 1.Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan fikirannya.
mengidentifikasi menceritrakan ide- Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini
perasaan yang muncul ide dan perasaan termasuk hubungan dengan orang yang berarti, lingkungan
secara berulang dalam yang muncul secara kerja, sekolah, dsb.
pikiran klien. berulang dalam Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa mendukung /
fikirannya. menentang pernyataan wahamnya.
(Setelah 2 X
interaksi)
3. Klien dapat 3. Klien dpt 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi kebutuhan yang tidak
mengidentifikasi menyebutkan terpenuhi serta kejadian yang menjadi factor pencetus
stressor/pencetus kejadian-kejadian Diskusikan dengan klien tentang kejadian-kejadian
wahamnya. (Triggers sesuai dengan urutan transmatik yang menimbulkan rasa takut, anxietas maupun
Factor) waktu serta perasaan tidak dihargai.
harapan/kebutuhan-
nya yg tdk terpenuhi Diskusikan dengan klien cara-cara mengatasi situasi tersebut.
seperti : Harga diri, Diskusikan dengan klien apakah ada halusinasi yang
rasa aman dsb. meningkatkan fikiran / perasaan yang terkait wahamnya.
(2 X interaksi) Hubungkan kejadian-kejadian tersebut dengan wahamnya.
4. Klien dapat 4. Klien dapat 4. Bantu klien mengidentifikasi keyakinannya yang salah
mengidentifikasi membedakan tentang situasi yang nyata (bila klien sudah siap)
wahamnya pengalaman nyata Diskusikan dengan klien pengalaman wahamnya tanpa
dengan pengalaman berargumentasi
wahamnya. Katakan kepada klien akan keraguan perawat terhadap
(3x interaksi) pernyataan klien
Diskusikan dengan klien respon perasaan terhadap
wahamnya
Diskusikan frekuensi, intensitas dan durasi terjadinya waham
Bantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien
5. Klien dapat 5. Klien dapat 5. Diskusikan dengan klien pengalaman-pengalaman yang tidak
mengidentifikasi menjelaskan menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya seperti :
konsekuensi dari gangguan fungsi Hambatan dalam berinteraksi dg orang lain
wahamnya (2x hidup sehari-hari Perubahan dalam prestasi kerja / sekolah
interaksi) yang diakibatkan Ajak klien melihat bahwa waham tersebut adalah
ide-ide / masalah yang membutuhkan bantuan dari orang lain
fikirannya yang Diskusikan dengan klien orang/tempat ia minta
tidak sesuai bantuan apabila wahamnya timbul / sulit dikendalikan.
dengan kenyataan
seperti :
o Hubungan
dengan orang lain
o Pekerjaan
o Sekolah
o Prestasi, dsb
6. Klien melakukan 6. Klien dapat 6.1.Motivasi klien memilih dan melakukan aktivitas yang
teknik distraksi sbg melakukan aktivitas membutuhkan perhatian dan ketrampilan fisik
cara menghentikan yang konstruktif 6.2. Bicara dengan klien topik-topik yang nyata
pikiran yg terpusat yang dapat 6.3. Diskusikan hobi/aktivitas yang disukainya
pada wahamnya mengalihkan fokus 6.4. Ikut sertakan klien dalam aktivitas fisik yang
klien dari membutuhkan perhatian sebagai pengisi waktu luang
wahamnya, sesuai 6.5.Bertanggung jawab secara personal dalam mempertahankan /
dengan minatnya meningkatkan kesehatan dan pemulihannya
(3X interaksi) 6.6. Beri penghargaan bagi setiap upaya klien yang positif
7. Klien dapat 7.1. Keluarga 7. Diskusikan dengan keluarga tentang :
dukungan keluarga dapat menjelaskan Pengertian waham
tentang pentingnya Penyebab
cara-cara merawat Gejala
klien di rumah Cara merawat
7.2. Keluarga Follow up dan obat
dapat menjelaskan
cara-cara merawat
klien di rumah.
(4X pertemuan)
8. Klien dan keluarga 8. Klien dapat 6.7. Klien dengan kesadaran sendiri mau mentaati program terapi
dapat menggunakan menggunakan obat medik
obat dengan benar dengan benar 8. Jelaskan dengan klien / keluarga pentingnya obat bagi kesehatan
termasuk : klien
o Nama dan 9. Diskusikan dengan klien jenis obat, cara penggunaannya, side
orangnya efek obat serta kapan dia harus minta pertolongan apabila terjadi
o Jenis obat sesuatu yang tidak diinginkan sebagai dampak pemakaian obat
o Dosis 10. Jelaskan kepada klien / keluarga bahwa pemberhentian /
o Cara perubahan dosis harus sepengetahuan dan saran dari dokter yang
penggunaan obat merawat.
o Waktu
o Side efek dan
tindakan yang harus
dilakukan bila
terjadi efek samping
obat
(3X interaksi)
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK)
Pertemuan I
4. Tindakan keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien khususnya pada kebutuhan dasar klien.
SP 1
1. Membantu orientasi realita
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Ibu namanya siapa? Saya yang sore ini bertugas mulai jam
15.00 sampai 18.00 sore nanti”.
Evaluasi Validasi : “Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Tidurnya nyenyak
semalam?
Kontrak : “Baik Bu, kan tadi sudah kenalan, nah bagiamana kalau hari
2. Fase Kerja
“Bu apa yang saat ini Ibu rasakan? Ceritakan saja pada saya, nanti kita bertukar cerita”.
“Ibu kan katanya orang kaya, kalau ibu kaya kenapa dibawa kesini ? lalu kenapa bapak
yang bingung? Bukankah yang membawa ibu kesini adalah orang tua ibu.
3. Terminasi
Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita bercakap-cakap?”.
Evaluasi Objektif
Ibu tadi masih ingatkan nama saya? Iya nama saya wahyuni dwi prastika
Rencana Tindak Lanjut
“Setelah berkenalan dan cerita-cerita tentang perasaan ibu, bagaimana kalau besok
ngobrol membahas kelanjutan ceritanya?”.
Kontrak Waktu
“Jadi besok kita membahas masalah yang ibu alami sebelum masuk RSJ?”
“Kira-kira besok ketemu jam berapa? Bagaimana kalau jam 09.00? sampai jumpa
besok”.
“Bagaimana kalau ditempat-tempat biasanya Ibu bisa nyaman? Baik Bu disini ya
besok”.
4. Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
SP 1
1. Membantu orientasi realita
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
bercerita apa yang Ibu fikirkan dan perasaan Ibu saat ini?
Dimana kita duduk? Maunya brapa lama? Bagaimana kalau
15 menit cukup Bu?”.
2. Fase Kerja
“Bu apa yang Ibu fikirkan? Ceritakan saja pada saya, nanti bertukar cerita lagi? Kenapa
Ibu kepikiran kekayaan Ibu? Sebenarnya saya kurang yakin bu kalau ibu orang kaya….
Kalau ibu kaya mengapa dirawat disini dengan BPJS kelas III Bukan VIP? Lalu mengapa
Ibu masih memikirkan kekayaan yang bertambah?”. Sebenarnya kenapa ibu kok sampe
berfikir ibu adalah orang paling kaya, bisakah ibu cerita ke saya? Bu, kalua ibu berpikiir
orang nomor satu terus dan paling kaya serta paling cantik, apa orang orang nanti bakal
suka dengan sikap ibu? Coba lihat mbk d apakah suka dengan sikap ibu yang seperti ini?
3. Terminasi
Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu setelah bercakap-cakap?”.
Evaluasi Objektif
Jadi apa Ibu bisa membedakan perawatan yang menggunakan BPJS III dan VIP?”.
Rencana Tindak Lanjut
“Setelah diberi penjelasan tadi, besok kita lanjutkan?”
Kontrak
“Jadi besok membahas cerita ibu dibawa kesini dan kegiatan ibu dirumah, besok
ketemu jam berapa?”.
“Bagaimana kalau ditempat ini? Baik Bu disini ya besok?”.
TUK 5
Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya
Dampak fikiran yang tidak sesuai akibat ide fikiran yg tidak sesuai dengan
kenyatakaan seperti hubungan dengan orang lain, pekerjaan dll
TUK 6
Klien melakukan teknik distraksi sbg cara menghentikan pikiran yg terpusat pada
wahamnya
4. Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
SP 1
a. Membantu orientasi realita
b. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
c. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
d. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 2
1.. Mengevaluasi jadwal harian klien
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki klien
3. Melatih kemampuan yang dimiliki klien
TUK 5
Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya
Dampak fikiran yang tidak sesuai akibat ide fikiran yg tidak sesuai dengan
kenyatakaan seperti hubungan dengan orang lain, pekerjaan dll
TUK 6
Klien melakukan teknik distraksi sbg cara menghentikan pikiran yg terpusat pada
wahamnya
4. Tindakan Keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
SP 1
1. Membantu orientasi realita
SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki klien
3. Melatih kemampuan yang dimiliki klien
3. Terminasi
Evaluasi Subjektif
“Bagaimana Bu setelah bercerita, yang ibu rasakan apa?”.
Evaluasi Objektif
“Jadi bisakah Ibu menerapkan keyakinan itu tadi setiap hari?
Jadi masihkan ibu menganggap sebagaii nyai ratu?”.
Rencana Tindak Lanjut
“Setelah berdiskusi, bisakah besok Ibu menerapkannya?”.
Kontrak
“Jadi besok kalau ketemu ibu hilangkan rasa takut ya, besok ketemu jam berapa?
Ketemu ditempat ini ya bu?”.
“bagaimana kalau besok kita besok belajar tentang minum obat dengan benar?
Iya sampai ketemu besok buy a..
4. Tindakan keperawatan
SP 1
1. Membantu orientasi realitas
SP 3
1. Mengevaluasi jadwal harian kegiatan pasien
2. Memberikan pejelasan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara
teratur
3. Menganjurkan pasie memasukkan dalam jadwal kegiatan harian