DETSEMEN KESEHATAN WILYAH 06.04.

02
RUMAH SAKIT TK.III DR.R.SOEHRSONO

SURAT RUJUKAN
No : SR / / / 20

Kepada Yth : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama : ………………………………………………………..
Tanggal lahir/ Umur : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Tanggal Masuk RS : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Penerima yang sudah dihubungi : ……………………………………………………….

Kami mengirim pasien tersebut diatas untuk pemeiksaan dan pengobatan lebih lanjut dengan alasan
Tempat tidur penuh
Tidak tersedia ruang ICU
Sesuai permintaan pasien / keluarga
Fasilitas tidak tersedia
Lain lain ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………….........

………………………………………………………………………………………………………………....
Pemeriksaan fisik : ………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan penunjang : ………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………………..
Terapi /tindakan yang diberikan : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………....
Riwayat kesehatan : …………………………………………………………………………………………………………………..

Terima kasih atas kerjasamanya.

Banjarmasin, ………………………………………. .
Dokter/ Perawat Penerima Dokter yang merawat

(…………………………………………….) (………………………………………...)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
 LEMBAR OBSERVASI
Tanggal/ Keluhan Tindakan TTD
jam Petugas
TD N R T Sp02