FORMULIR HASIL PELAKSANAAN IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK

Perda No.10 Tahun 2016

Nama Puskesmas : Puskesmas Kuala Tungkal I

Bulan : Maret

% %
NO INDIKATOR JUMLAH
YA TIDAK
1 Tempat ibadah 62

2 Sarana Kesehatan 15

3 tempat proses belajar mengajar 63

4 Arena kegiatan anak 0

5 Angkutan umum 2

" Tempat ibadah: Masjid, gereja Vihara/Kelenteng , Pura

" Sarana Kesehatan : rumah sakit, Puskesmas, Klinik Swasta, BPS (Bidan praktek Swasta), Pustu, Polindes
"tempat proses belajar mengajar: TK, SD/K, SMP/MTS, SMA/MAN, Perguruan tinggi
" Arena Kegiatan anak : Tempat bermain anak
"angkutan umum :Angkutan kota, bis, speedboat DLL
ta), Pustu, Polindes
 FORMULIR HASIL PELAKSANAAN IMPLEMENTASI K
perda No.10 Tahun 2016

Nama Puskesmas Kuala Tungkal I

Tanggal Kunjungan
Waktu Kunjungan

TEMPAT IBADAH
NO INDIKATOR
YA TIDAK
1 ditemukan orang merokok di dalam ruangan √
2 Ditemukan ruang khusus merokok di dalam ruangan √
3 Ditemukan tanda dilarang merokok di semua pintu masuk √
4 tercium bau asap rokok √
5 ditemukan asbak dan korek api di dalam gedung √
6 ditemukan puntung rokok di dalam gedung √
7 ditemukan indikasi kerjasama dengan industri tembakau dalam
bentuk sponsor, promosi, iklan rokok (misalnya: serbet, tatakan gelas, √
asbak, poster, spanduk, billboard)
8 Ditemukan penjualan rokok di lingkungan gedung (misalnya:sarana
√
kesehatan, pendidikan, panti anak, rumah ibadah, angkutan umum
9 adanya satuan petugas pengawas kawasan tanpa rokok √

"tempat ibadah : masjid, gereja, vihara/klenteng, Pura

"sarana kesehatan" rumah sakit, Puskesmas, klinik sanitasi, BPS (Bidan Praktek Swasta)Pustu, polindes
"tempat proses belajar mengajar: TK, SD/K, SMP/MTS, SMA/MAN, Perguruan tinggi
" Arena Kegiatan anak : Tempat bermain anak
"angkutan umum :Angkutan kota, bis, speedboat DLL
ELAKSANAAN IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK
perda No.10 Tahun 2016

SARANA KESEHATAN TEMPAT PROSES BELAJAR MENGAJAR ARENA KEGIATAN ANAK ANGKUTAN UMUM
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
√ √ 0 0 √
√ √
√ √ √
√ √
√ √
√ √ √

√ √

√ √

√ √

ustu, polindes
ANGKUTAN UMUM
TIDAK

√
√

√
 JUMLAH SARAN
DI WILAYAH KERJA PUSKE
TAHUN

SARANA TEMPAT IBADAH SARANA

PUSKESM PUSTU
JLH MASJID JLH MUSHOLA POSKESDES
AS
NO DESA/KELURAHAN
1 DESA TUNGKAL I 3 12 0 1 1

2 KEL.TUNGKAL II 7 12 1 1 0

3 KEL.TUNGKAL III 8 13 0 0 0

4 KEL.PATUNAS 5 0 0 1 0

5 KEL.KAMPUNG NELAYAN 2 0 0 1 0
TOTAL 25 37 1 4 1
 JUMLAH SARANA PRASARANA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUALA TUNGKAL I
TAHUN 2019

SARANA KESEHATAN SARANA PENDIDIKAN

JLH JLH JLH

JLH RB PAUD/TK SD SMP SMA
PRAKTEK DRG PRAKTEK DR.UMUM KLINIK
0 0 0 0 2 3 0 1

1 1 1 1 4 4 2 3

0 2 1 1 7 6 2 3

0 2 3 1 8 4 2 2

1 0 0 0 6 3 0 0
2 5 5 3 27 20 6 9
 ARENA
BERMAIN ANGKUTAN UMUM
ANAK (PELABUHAN)
0 1

0 1

0 0

0 0

0 0
0 2