SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nikolaus Muga

Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : SDS Katolik Naidewa

Alamat Instansi : Nuamuzi

Kabupaten : Ngada

No. HP : 081394886865

Alamat E- mail : muga.nikolaus@yahoo.co.id

Menyatakan bersedia mengikuti Pendidikan Dan Pelatihan (DIKLAT ) Penguatan Kepala

Sekolah tanggal 18 s.d 25 November 2019 di Hotel Korina.

Saya akan mematuhi segala sesuatu yang berhubungan dengan persyaratan dan kelengkapan bahan
untu

k mengikuti pelatihan sebagimana yang tertuang dalam surat pemanggilan peserta dari PPPPTK
Bahasa.Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan tersebut, maka saya bersedia dipulangkan dan
tidak akan menuntut penggantian biaya perjalanan, akomodasi, dan konsumsi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan / pengaruh dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang menyatakan,

Atasan Langsung Peserta

( Drs.VINSENSIUS MILO,MM ) ( NIKOLAUS MUGA, S.Pd )

Nip. NIP.196307191989031022 NIP.196709251999031005

Keterangan:

 Surat pernyataan dikirim ke PPPPTK Bahasa via WA /SMS narahubung, atau ke nomor fax
021-7271032
 Coret yang tidak perlu