KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kadinkes Kab/Kota ........................

menyatakan bahwa :

Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2015 Subbidang Pelayanan Kefarmasian

akan digunakan untuk :

1. Penyediaan Obat dan Perbekkes sebesar Rp. …………………….

2. Analisa Kebutuhan biaya Penyediaan Obat dan Perbekes :
Kebutuhan Obat dan Pemenuhan Obat dan Pemenuhan Obat dan
Perbekkes TA 2015 Perbekkes dari DAK TA Perbekkes dari APBD
2015 TA 2015
(1 = 2+3) (2) (3)
Rp. ……………….. Rp. …………………………. Rp. ……………………..

3. Pemda Kab/Kota akan menjamin biaya operasional, biaya distribusi obat

dan perbekkes serta biaya lain terkait proses pengadaan obat dan
perbekkes di Kabupaten/Kota di luar DAK dan dana pendamping DAK.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2015.

......., Oktober 2014

TTD dan Stempel
Instansi
Nama/NIP

Catatan:
 Jumlah Kebutuhan Obat dan Perbekkes TA 2015 (1) harus sama dengan Jumlah dari
Kolom Pemenuhan Obat dan Perbekkes dari DAK TA 2015 (2) ditambah Kolom
Pemenuhan Obat dan Perbekkes (3)