SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No: RSAB/ 3648/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : An. Arga Lanesra Wijaya

No. RM : 00405657
Tempat Tgl. Lahir : Batam / 18-09-2019
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara/ Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln. Garuda Bengkong Abadi I No. 233

Telah meninggal dunia di RS AWAL BROS BATAM pada :

Hari : Kamis
Pukul : 08:55 Wib
Tanggal : Tujuh Belas
Bulan : Sepuluh
Tahun : Dua Ribu Sembilan Belas

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Batam, 17-10 -2019

Dokter yang menyatakan

dr. Syed Muhammad Hariz

Penerima,

Ny. Kristina Magdalena Saragih

No. Kartu Identitas : 2172025111920001
Hubungan Dengan Pasien : Ibu Kandung
Alamat : Jl. Kijang Lama Gang Putri Bangun
Sari KM6 Tangjung Pinang

Dibuat rangkap 2 lembar :

1. Lembar Asli untuk keluarga / yang mewakili
2. Lembar Copy Untuk disimpan di Rekam Medik

Yanmed/061/SKK/Rev.02
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No: RSAB/ 3648/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : An. Arga Lanesra Wijaya

No. RM : 00405657
Tempat Tgl. Lahir : Batam / 18-09-2019
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara/ Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln. Garuda Bengkong Abadi I No. 233

Telah meninggal dunia di RS AWAL BROS BATAM pada :

Hari : Kamis
Pukul : 08:55 Wib
Tanggal : Tujuh Belas
Bulan : Sepuluh
Tahun : Dua Ribu Sembilan Belas

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Batam, 17-10 -2019

Dokter yang menyatakan

dr. Syed Muhammad Hariz

Penerima,

Ny. Kristina Magdalena Saragih

No. Kartu Identitas : 2172025111920001
Hubungan Dengan Pasien : Ibu Kandung
Alamat : Jl. Kijang Lama Gang Putri Bangun
Sari KM6 Tangjung Pinang

Dibuat rangkap 2 lembar :

1. Lembar Asli untuk keluarga / yang mewakili
2. Lembar Copy Untuk disimpan di Rekam Medik

Yanmed/061/SKK/Rev.02
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No: RSAB/ 3648/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : An. Arga Lanesra Wijaya

No. RM : 00405657
Tempat Tgl. Lahir : Batam / 18-09-2019
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara/ Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln. Garuda Bengkong Abadi I No. 233

Telah meninggal dunia di RS AWAL BROS BATAM pada :

Hari : Kamis
Pukul : 08:55 Wib
Tanggal : Tujuh Belas
Bulan : Sepuluh
Tahun : Dua Ribu Sembilan Belas

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Batam, 17-10 -2019

Dokter yang menyatakan

dr. Syed Muhammad Hariz

Penerima,

Ny. Kristina Magdalena Saragih

No. Kartu Identitas : 2172025111920001
Hubungan Dengan Pasien : Ibu Kandung
Alamat : Jl. Kijang Lama Gang Putri Bangun
Sari KM6 Tangjung Pinang

Dibuat rangkap 2 lembar :

1. Lembar Asli untuk keluarga / yang mewakili
2. Lembar Copy Untuk disimpan di Rekam Medik

Yanmed/061/SKK/Rev.02